孙洁培元学员山东省东医院
徐溯李颖医院抗生素研究所
1.患者，男性，58岁，福建省晋江市渔民。
2.主诉：鱼刺伤后左手、腕肿痛近2年，手腕包块2月。
3.现病史：患者于年5月经销海产品时被鱼刺扎伤左手食指皮肤，自行挤血并给予“青草油”涂擦伤口，2-3天后患者逐渐出现左手背及腕关节红肿、疼痛，在当地诊所给予药物治疗半月余（具体不详），感左手肿痛症状无好转，医院换用中药内服、外敷先后治疗近1年，局部红肿热痛症状略有好转，但停药后再次加重。年5月患者左拇指桡侧出现脓肿，行手术切开引流，术后伤口愈合好，仍感左手掌及腕关节间断疼痛，关节活动和用力时加重。年9月，患者左侧腕关节肿痛加重并形成脓肿，医院再次手术，病理示“慢性肉芽肿性炎伴纤维素样渗出及坏死，上皮样结节形成及多核巨细胞反应，请结合临床排除结核及类风湿性关节炎，抗酸及PAS均阴性”，术后关节肿痛症状减轻，年2月患者发现左侧腕关节屈侧出现大小约2cm*2cm薄壁包块，包块反复增大、破溃，医院风湿免疫科就诊，将强的松由10mgqd加量至30mg/d治疗至今，疼痛减轻。年4月10医院抗生素研究所门诊，以“皮肤软组织感染”收治。
现用药：醋酸泼尼松10mgtid口服，甲状腺素片25ugqd口服。
4.重要既往史与个人史
16岁因双眼睑下垂在福建省医院眼周注射药物治疗7天，诊断为“重症肌无力”，给予“口服新斯的明3片/日”治疗，后改为“口服吡啶斯的明片”治疗；28岁患“甲亢”，曾口服药物治疗2年后停药；2年前复查为“甲减”，口服左甲状腺素片（雷替斯）25ugqd”至今；34岁因吞咽困难、四肢无力在福建省医科大学住院，换为“强的松”治疗，最高剂量40mg/日，近5年来，强的松减量为10mg/d，年2月加量至10mgtid口服。34岁时因消化道出血医院药物止血，并输血治疗。
吸烟史30年，平均约24支/日。否认饮酒史。否认冶游史。否认家族遗传病史和肿瘤病史。
5.外院检查结果
年8月30日福州ADICON医学检验所报告病理：（左腕部肿物）炎性肉芽肿性病变伴坏死，倾向特殊感染，建议核酸、PAS、PASM染色进一步确诊。
年9月11日福州ADICON医学检验所报告（病理号000389）：慢性肉芽肿性炎伴纤维素样渗出及坏死，上皮样结节形成及多核巨细胞反应，请结合临床排除结核及类风湿性关节炎，抗酸及PAS均阴性。
入院查体：T36.2℃，P68次/分，R18次/分，BP/91mmHg，体重69kg
神志清，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心律齐。腹软，无压痛。左手掌指关节有畸形，左侧腕关节屈侧皮肤可见大小约2cm*3cm凸起包块。
图1.入院时患者患处照片
入院时辅助检查
血常规：白细胞9.31x10^9/L,血红蛋白g/L,中性粒细胞78.3%↑,淋巴细胞14.5%↓,单核细胞6.7%,嗜酸性粒细胞0.3%↓,血小板计数：x10^9/L。
尿常规：葡萄糖3+，余未见异常。
血糖6.1mmol/L↑，糖化血红蛋白7.3%↑
肝肾功能、心肌酶谱标志物基本正常。
肿瘤标志物阴性
自身免疫抗体：抗核抗体、双链DNA定性和定量、ENA抗体谱、抗中性粒细胞胞浆抗体、核小体定量、CCP抗体、HLA-B27、RF、抗心磷脂抗体、抗GBM抗体均阴性，补体C3片段0.8g/L↓,补体C4、免疫球蛋白、ASO、CRP、PCT、血沉均正常。
淋巴细胞亚群CD六项：淋巴细胞群12.51%↓,CD3+：72.16%,CD4+：50.75%,CD8+：19.27%,NK+：12.21%,CD19+：15.54%,CD4/CD8：2.63↑。
G试验阴性。
T-SPOTTB：抗原A(ESAT-6)孔：18,抗原B(CFP-10)孔：26,阳性对照孔：正常。
甲状腺功能检查：促甲状腺激素7.26mIU/L↑,三碘甲状腺原氨酸0.76nmol/L↓,甲状腺素53.7nmol/L↓,游离三碘甲状腺原氨酸2.74pmol/L↓,促甲状腺素受体抗体0.80IU/L。
-04-11B超：左侧腕掌部皮下囊实混合占位，结合病史考虑感染灶？。
图2.-04-11胸部CT平扫双肺纹理增多,冠脉钙化。
图3.-04-12左手MR平扫：左手第2、3掌骨及左腕诸骨、左手背侧软组织异常信号，考虑感染；左手第2、3掌指关节滑膜炎。
图4.-04-12双手和双腕正位片：左腕关节内侧缘团块状密度增高影，左桡骨远端局部骨质密度减低，必要时结合MR检查。左桡腕关节和腕骨关节间隙狭窄，左腕掌关节间隙稍模糊，请结合临床。双腕和双手退行性改变。
病例特点：患者，男性，58岁，福建省渔民。因“鱼刺伤后左手、腕肿痛近2年，手腕包块2月”就诊。病程中一直无发热，无其他关节肿痛；血象中性粒细胞比例偏高，余无特殊异常；炎症指标、肿瘤指标不高，免疫相关检查未见异常，T-SPOTTB阳性，但目前未发现明确结核病灶。既往史：因重症肌无力长期口服激素治疗，血糖高，余无殊。
初步诊断：
1.左腕部皮肤软组织感染
2.重症肌无力
3.甲状腺机能减退
患者鱼刺伤后慢性的皮肤软组织感染，炎症反应不强烈，口服激素、血糖高，提示患者免疫功能存在一定程度损伤。因此，尤其需要考虑一些机会性感染病原体，例如真菌、分枝杆菌等。而细菌性皮肤软组织感染往往起病急，炎症反应剧烈，如果未得到有效治疗则进展迅速，因此可能性较小。外院病理提示“慢性肉芽肿性炎伴纤维素样渗出及坏死，上皮样结节形成及多核巨细胞反应”，同时，T-spot阳性，故需要考虑到结核及非结核分枝杆菌感染。但目前诊断依据不足，需进一步查找证据，包括进行相关分子生物学检查。真菌病也不能除外。同时，尚需考虑到非感染性疾病，如自身免疫病（白塞病、类风湿性关节炎等）、肿瘤等。患者病情尚稳定，故暂不予抗感染治疗，完善检查。
-4-11行左腕部脓肿穿刺脓液送检病原学（细菌、真菌、分枝杆菌涂片+培养），穿刺液涂片抗酸染色阴性。
外院病理蜡块请我院病理科会诊:左腕部肉芽肿性病变伴凝固性坏死，多核巨细胞反应，特殊染色未见阳性致病菌，结合病理所见及临床病史，首先考虑分枝杆菌感染。特殊染色结果：抗酸-，特染PAS-,银染-。
手外科会诊，考虑左腕掌侧肿块合并感染，囊肿合并滑膜炎可能，建议感染控制后必要时行肿块切除+病理。
风湿科会诊考虑目前自身免疫病依据不足，建议抗感染治疗。
4月19日患者左手腕部皮肤再次形成明显包块，再次取样，抗酸染色涂片阳性，考虑为分枝杆菌，行分枝杆菌培养。后结果回报培养阳性，送CDC完善药敏试验。
同时联系检验科，追踪4月11日第1次穿刺液分枝杆菌培养情况，见少量菌落生长，经质谱及PCR鉴定为海分枝杆菌。
图4.-4-19标本抗酸染色+分枝杆菌培养
抗菌药物是海分枝杆菌感染的主要治疗方式，患者能否在手术中最终获益目前尚存争议。由于以下原因，评价不同抗菌药物治疗海分枝杆菌感染的效果较为困难：1）累积病例较少，且尚无相关的治疗性临床试验开展；2）NTM的药敏试验结果仅可作为参考，临床医生往往根据个人的经验来决定用药方案；3）部分海分枝杆菌感染可能随着患者免疫功能恢复而自愈。目前报道较多的治疗海分枝杆菌感染的药物主要有：四环素类、复方新诺明、利福平联合乙胺丁醇，亦有采用克拉霉素、左氧氟沙星、阿米卡星等药物的。上述所有药物都有治疗成功和失败的报道。
《热病》则推荐，对于皮肤病灶，可予克拉霉素联合乙胺丁醇，或利福平联合乙胺丁醇治疗；而当深部组织受累时，推荐三联治疗：利福平+米诺环素/多西环素+克拉霉素，利福布丁可用以替代利福平。
初步治疗方案：口服利福平0.45gqd、多西环素0.1gbid、克拉霉素0.5gbid。上述方案治疗5天后，患者自觉症状好转（图5），予以出院。
图5.治疗5天后患者手部病灶
-5-14，海分枝杆菌药敏结果回报如图6.
图6.海分枝杆菌药敏结果
年5月14日药敏结果回报，通知患者前来门诊，改三联药物口服治疗：
利福平0.45gqd，乙胺丁醇0.75gqd克拉霉素0.5gbid.
重视病史的搜寻，一定要仔细挖掘有特征性的病史。动物咬伤、刺伤后，了解何种动物所致，对于病原学检查方向和经验治疗具有重要意义。
大多数患者入院前医院已经不规范应用抗生素多次，影响标本培养阳性率。诊断不明确时，医院时常应用激素治疗，这可能暂时减轻症状，但容易掩盖甚至加重病因，应尽量避免无指证使用激素。
海分枝杆菌特点是生长慢，如果培养时间短，温度不合适，微生物工作人员经验不足，都会导致培养阳性率低。临床医生怀疑特殊病原体感染，如NTM、奴卡菌等时，应当积极与实验室沟通。
1.海分枝杆菌感染见播散部位有哪些？
海分枝杆菌约1/3病例出现深部组织结构感染，常见于免疫功能缺陷人群。播散性NTM病可侵犯全身多处脏器，最常受累的器官是肝脏、淋巴结和胃肠道，肺、脾脏、骨髓、淋巴结、小肠和肾脏也可受累。
2.如果培养出非结核分枝杆菌，是否需要进行药敏试验？是否需要保存菌株？
年《NTM诊断与治疗专家共识》指出：由于NTM对常见的抗结核药物大多耐药，一旦确定为NTM病，则不一定需要进行常规的抗结核药物敏感性试验。药敏实验推荐如下：
?对于未经治疗的MAC病患者，仅推荐进行克拉霉素敏感性试验。
?对未经治疗的堪萨斯分枝杆菌病患者，仅需进行利福平药敏试验；对利福平耐药的堪萨斯分枝杆菌分离株，应进行多种抗结核药物的药敏试验，包括利福布汀、乙胺丁醇、异烟肼、克拉霉素、喹诺酮类、阿米卡星和磺胺类药物。
?海分枝杆菌分离株不需要进行常规药敏试验，除非是治疗失败的患者。
?对于快速生长分枝杆菌(偶发分枝杆菌、脓肿分枝杆菌和龟分枝杆菌)常规药敏试验应包括阿米卡星、亚胺培南(仅限于偶发分枝杆菌)、多西环素、氟喹喏酮类药物、磺胺类药物或复方磺胺甲噁唑、头孢西丁、克拉霉素、利奈唑胺和妥布霉素(仅限于龟分枝杆菌)。
?保留菌株对治疗失败者可进行多种药敏试验，对制定治疗方案有意义。
动物咬/抓/刺伤所致感染病原谱广，应动物种类、地区而异，在无脓肿、渗出情况时不便进行病原学检测。即使有脓肿、渗出，一般的细菌涂片、培养方法获得阳性结果的可能性也不高，而经验治疗成功的概率也不高。因此，在可留取液体标本情况下，除一般细菌涂片、培养外，送抗酸涂片+培养，应用X-pert、二代测序等手段有助于提高病原诊断概率和速度。如无液性标本可留取，必要时可手术获取组织标本进行病原学和病理检查，后者亦对病原诊断有较大帮助。
我科诊治本病例的成功在于，果断同时采用了传统微生物方法和分子生物学诊断新技术，及时明确了病原及其敏感性，使治疗明晰、精准、有效。
1.非结核分枝杆菌(nontuberculousmycobacteria，NTM)
海分枝杆菌感染发病率低，好发于与海鱼、虾蟹、海水、游泳池有密切接触史的人群。海分枝杆菌属于缓慢生长型NTM，最适生长温度为30-32℃，在37℃时其生长受到抑制，甚至不生长。故感染人体时病变主要位于皮肤，尤其是肢端体温较低处。其培养温度不能超过37度，在30-32度可提高培养阳性率。
主要皮肤软组织NTM感染的危险因素和治疗推荐4
2.动物抓咬伤和暴露于水体中的伤口感染
动物咬伤感染风险应动物种类和咬伤部位不同。通常来讲，猫咬伤约有30-50%感染比例，人咬伤15-25%，狗咬伤5-25%；伤口在手部率约18-36%，手臂17-20%，腿7-15%，脸部4-11%。猫、狗、人咬伤的常见感染性病原体如下表所示：
《热病》对于常见动物咬伤有相应的推荐抗感染方案6。狗咬伤感染的首选方案是阿莫西林/克拉维酸，备选方案包括克林霉素联合复方新诺明（儿童）或喹诺酮类（成人）；猫咬伤感染首选抗感染方案亦为阿莫西林/克拉维酸，备选方案包括头孢噻肟或多西环素，如果培养阳性且仅培养出多杀巴斯德菌，则可改为青霉素G或青霉素VK口服；人咬伤早期（仅有伤口，无明显感染征象）时可选用阿莫西林/克拉维酸口服；出现感染症状后可选方案有氨苄西林/舒巴坦或头孢西丁、哌拉西林/他唑巴坦；严重病例除非能够除外MRSA感染，否则加用万古霉素；除此之外，碳青霉烯类，克林霉素联合左氧氟沙星或环丙沙星两个方案，或静脉阿莫西林/克拉维酸也可作为备选。《热病》也有关于其它动物咬伤的推荐，有兴趣的读者可以自行查看。
暴露于不同水体或水生生物后的伤口感染风险有一定差别，由高到低依次是：静止的淡水（池塘、小湖泊）、流水（河流、大湖泊）、含盐量在淡水和海水之间者、海水、管理良好的游泳池和热水。暴露于水体后感染病原体与常见社区获得性皮肤软组织感染不同，诊治过程中病史询问非常重要。常见微生物及相应临床表现如下表。
此外还有类志贺邻单胞菌、铜绿假单胞菌、希瓦氏菌等感染亦有报道。经验性治疗需要在详细询问病史的基础上开展。常用的经验性治疗方案包括：一代头孢菌素/克林霉素联合喹诺酮，若有相关病史再联合：
海水暴露：多西环素（覆盖弧菌属）
伤口暴露于土壤或污水中：甲硝唑（覆盖厌氧菌，若已应用克林霉素则无需加用甲硝唑）
主要参考文献：
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