医院皮肤科
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作者简介
曲永彬，男，副主任中医师，南医院银屑病诊疗中心主任、中医科副主任。现任广东省针灸学会皮肤病专业委员会委员，广东省中医药学会皮肤科分会委员，广东省针灸学会腧穴外治委员会秘书长。一直从事中医皮肤性病科临床、教学、科研工作，对中医、中西医结合治疗银屑病、白癜风、光线性皮肤病有丰富的经验。主持省级科研课题1项。
讲课正文
各位老师，各位同道晚上好，我是南医院曲永彬。非常感谢张苍主任给的机会和大家一起学习火针在糖皮质激素依赖性皮炎中的应用。
糖皮质激素依赖皮炎，就是我们通常所说的激素依赖性皮炎，它是由于长期外用含糖皮质激素制剂，一旦停药导致原有皮肤病复发加重，迫使患者使用糖皮质激素，这样一个情形，我们称之为激素依赖性皮炎。激素依赖性皮炎一直不被承认，那么有很多因素在里面，就是说对于这个诊断怎样去定义，这个病名怎样去命名？那么新版的中国临床皮肤病学已经明确了两个疾病，一个叫糖皮质激素依赖性皮炎，一个叫类固醇玫瑰痤疮皮炎。我们知道在国外没有这个诊断，那么我们安德鲁斯皮肤病学将激素依赖性皮炎归到玫瑰痤疮当中，它在那里边有一个章节写到，就是因为玫瑰痤疮长期外用激素所产生的这种皮炎反应，就是皮肤红斑反应。我们国家诊断这个疾病，现在主要是依据以前的美容协作组，美容专业协作组他们给个指南。另外就是我们现在的新版临皮给的这个诊断标准，就是第一点，长期反复外用糖皮质激素，原有的皮肤病已愈，出现明显的鲜红斑，表面光滑皮纹消失，对外来物理化学清洁剂的刺激敏感。多发于面部，阴囊，女阴及坐着部位，皮损部多有刺痛感，烧灼感而比较小的瘙痒。我们在临床上主要见到一个情况，就是面部的敏感，那么就算是拿洗面奶洗奶，她也感觉皮肤很刺激，不舒服，皮肤干燥，红，脱屑，皮纹消失，毛细血管扩张。另外自觉症状上，它和其他的皮炎不太一样的地方就是这种皮炎瘙痒并不剧烈，而最剧烈的是一种烧灼感。那么皮损表现有多样，有表现为这种皮肤红斑毛细血管扩张，干燥脱屑的，就是炎症性的，也有表现痤疮样的以粉刺，丘疹，脓疱为主的。那么玫瑰痤疮样的皮炎就是类固醇玫瑰痤疮皮炎它分为口周型，面部中央型还有弥散型。口周型就跟我们口周皮炎很相似，所以有人是把口周皮炎分到这里来，那就是以口周的红斑丘疹，脓疱为主。还有面部中央型是以红斑丘疹，主要分布两个面颊，下眼睑鼻部，额部，但这种类型通常口周皮肤是正常的。弥散型主要皮损波及整个面部和颈部。在皮炎诊疗指南上给的推荐治疗，是激素递减疗法，激素的替代疗法，抗组胺药的应用，还有抗炎药的应用，还有强脉冲光光电治疗。我们前些年也是一直在按照指南做，比如说原来用强效激素的，比如说有的人是在脸上涂了卤米松的，那我们给他递减成氟替卡松，氢化可的松。那么有的是直接我们用他克莫司作为激素替代疗法，就是一样抗炎的作用，但是没有激素这样副作用的药物，他克莫司或者吡美莫司。那么新的皮肤病学临皮里边，它提供的治疗方案就一点，停用外用激素制剂，就是所有的激素类制剂全部停用，然后加强心理疏导，保湿治疗，抗炎治疗，抗感染治疗。抗炎就针对面部的红斑、灼热，这种面部的敏感的炎症反应。抗感染是有一部分表现为痤疮样的，进行抗感染治疗，那么基础还是保湿和一个心理的疏导。
部份案例
我们在一段时间的临床实践中会发现一个问题，指南也好，各种治疗书籍也好，给我们的手段在临床上是不够用的。这也是促使我们在思考有没有其它的手段在这方面的使用。也是病人追着我们，迫使我们去学习。这个病人是我第一个用火针治疗的一个病人，他就是反复的面部红斑灼热四年多，基本广州医院都去看过了，常用药也都用过了，我们常用的羟氯喹、抗组胺药啊，包括四环素类的，外用他克莫司，但总是在反复。那么年9月来我这里治疗，一直在门诊治疗，我用药就相对简单。保湿基础，用医院的维生素E乳膏外涂，中药内调。早期还给了中药面膜的湿敷，我们有一种中医面膜金银花为主要药物，就是起到这种清热解*凉血作用。他克莫司他原来一直在涂，我就告诉他逐渐减量，隔天使用。经过治疗，他病情逐渐的稳定下来，然后就给他进行光电治疗。那么进行opt，就每个月一次一共做了五个月治疗疗程，大概一年完成，就从吃中药到稳定又做了五个月的这个激光，到16年9月份病情基本稳定，就随访。当时我认为这个病人治疗是很成功的一个例子，所以我很早就把他资料整理出来，但是16年11月份最后病人病情出现反复，然后病人发现一个问题，只要他超过三天不涂他克莫司软膏就会出现面部潮红。因为他在稳定之后，我一直告诉她逐渐拉长，间距就是拉长他克莫司软膏使用的间隔时间。在完成光电治疗之后，因为在光电治疗之前，他已经基本不红了，病情已经自我感觉病情很稳定，经过光电治疗之后，他觉得面部又水润又比较细致，而且也没有那么敏感，他觉得他整个病情已经完全好了，他就开始自己就停用了他克莫司。那么这就出现一个问题，我们在激素替代疗法的时候，患者长期外用非激素药物，是否也会产生依赖？那换句话说，从激素依赖转到比如说他克莫司依赖或者吡美莫斯依赖，她一样会在停药后出现面部的潮红和灼热。患者又来找我，怎么办？因为是在年年前的时候，就反复地非常严重。那时我确实没有好的办法，我的知识所能涉及的方面我能做的都帮他做了。当时我就给他一个意见，就是说停药，所有的外用药都停。因为我们所有的药物戒断都是这样，当强制停药之后，它会有一段时间出现戒断症状，那么挺过这段时间，它的戒断症状逐渐消退。他说他要放假了，我说那你就放假在家，什么就都停，他发就让他发，他长风团就长，他爱红就红，反正也不出去见人。就给了他强氯喹口服，还有中药内服，还有我们外用的中药面膜。大概到2月中下旬的时候，他的症状就明显缓解了。每天就不定时的起那么一两次的红斑，自己的症状并不是很重。我看到病情比较稳定，相对之前的大的反复地来说还是比较稳定。那时候也是在患者的这种追问下，还有没有其他手段，还有没有其他方法的时候，我是第一次用火针去治疗这病，我就跟患者讲试一试。
火针我们用过很多疾病，比如炎症很重的痤疮，火针下去第二天炎症明显好转，虽然是感染性炎症，但是我们会感觉这种中医讲的火郁发之带来的疗效。我就跟患者讲，只能试一试，好不好说实话我也没把握，因为我从来没做过。别人做的很少，后来我在网上查，就去年我在查这个文献的时候，看有我们四川*老师他们做过有个案报道，做过一例，就是非常少这方面的经验。患者依从性非常好，所以他就没有任何异议。他说那你做，反正我这这么久没有什么好办法。我们在3月初就进行了第一次火针，因为记得很清楚那时候我去做火针的时候，我们科某某医生那个时候是说，曲医生做火针了，我说我这个患者，我没办法，我做一个试一试。这个图片左边就是他做火针之前，右边是刚做完火针的时候，因为一开始扎的比较浅，也比较少的部位，所以刚做完火针，只有很少的部位在泛红，做完火针他感觉效果很好，就当时很红，但回家之后逐渐红就退了。而且在每两周做一次的这个间歇的时候，红斑很少去复发，很少出现复发。所以他经过了八次的火针治疗，皮肤基本恢复正常，三个月内是没有复发的，有大概九个月之后，这两天他因为过年可能回家吃了东西还是有点小的反复。一天我又给他做了一次火针。
另一个病人他反复用那个皮炎平这些药物，包括皮康霜，在脸上用五年多。因为他五年前开始发病了，就是面部开始潮红，大量的毛细血管扩张，下颌有这种痤疮样皮疹，也是在吃中药外用维生素E让病情稍微稳定之后开始火针治疗。照片我们会看到大量的毛细管扩张，我们肉眼观察的时候更明显，这个照片没有肉眼观察的明显，他满脸的血管扩张非常明显。那么这个病人也是经过了前后八次的治疗，血管红斑基本消退，还有个别细小的血管能看得到，大的血管已经没了。从我刚才发那张图可以明显看到治疗前这个局部的特写，我们看到很多毛细血管，我们用火针进行血管封闭，封闭之后他的血管就立马收缩，血管就基本消退了。我在临床发现，除了这种他克莫司会出现这种依赖之外，吡美莫斯也有。因为我有个病人就是吡美莫斯出现这种依赖，只要停吡美莫斯就会出现的面部的红斑，瘙痒。所以心理疏导很重要，这个病人每次在我门诊就哭。就算后来他已经很好了，她还在哭，因为做完火针之后，它的红斑基本就开退了。她所表达的意思说我原来是对激素依赖，后来经过治疗，我对吡美莫斯依赖，那现在在你这治，我现在感觉我对维生素E依赖，是不是我有一天不涂维生素E乳膏，我就会出现红斑瘙痒？所以在专业的人的眼里来看这个问题觉得可能很可笑，但是我当时还是比较理解她的心情，就是说因为长期的这种面部的潮红，灼热不适感，对人一个人精神的折磨。那么我跟他讲维生素E就像你抹的护肤品一样，它就这个保湿霜。（未完待续，下周三更精彩，图片来自网络）
文字整理：王振东
责任编辑：徐晓静
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