白癜风的治疗费用 https://m-mip.39.net/baidianfeng/mipso_4513569.html华山大众传染病学50讲-第十四讲
“追寻生命本质，探索前进之路”，欢迎来到“华山大众传染病学50讲”，让我们每周学习一个传染病案例，通过一年的时间轻松掌握常见的传染病知识。中国的一些地区有吃皮蛋（松花蛋）和咸蛋的传统。在西方一些国家，也有着类似的吃腌鸡蛋的传统，而我们本讲的病例故事就从腌鸡蛋开始讲起。
年11月，美医院，一位既往体健的68岁的老先生前来急诊就诊。他主诉2天前开始出现恶心、呕吐、腹痛。在接下来的2天中，他出现了复视、构音障碍和呼吸困难。体格检查发现该患者有多发颅神经损害，包括眼部周围的肌无力(眼外运动麻痹)和弛缓性麻痹。调查患者近期的饮食情况，没有家庭罐装产品进食史；然而，该病人曾吃过7天前自制的腌蛋；患者的胃肠道症状出现于食用鸡蛋后12小时。
那么，相信你对老先生的腌鸡蛋一定充满了好奇。其实，老先生是腌蛋的忠实粉，我们不妨一起看下腌蛋的制作流程：
1)准备煮熟的鸡蛋，从商场购买甜菜、辣椒和醋；
2)完整的煮鸡蛋去皮，牙签刺破，在玻璃罐中与其他材料混合，用金属螺纹盖盖好；
3)混合物在室温条件下储存，偶尔会暴露在阳光下。
不同配方的腌鸡蛋
然而，检验科人员从腌制液、甜菜和蛋*中都中培养到了同一种细菌。该细菌仅在厌氧条件下生长。革兰染色结果如下图所示。辣椒中未培养到细菌。腌制液的pH值为3.5。然而，蛋*的pH值约为6.8。
让我们一起来思考以下问题
1.该患者的诊断是什么？由哪种病原体引起?
2.描述该病原体的特性是什么？
3.改进食品制备过程的哪个步骤，可以预防该病?
4.描述疾病的致病机制？
5.这种导致瘫痪的*素还有其他什么用途吗?
6.何种措施可以治疗该患者？
7.病原体的宿主是什么?
看到镜下的病原体和患者的临床表现，相信屏幕前的您可能已经想到了“元凶”。没错。感染这位老先生的就是肉*杆菌！肉*杆菌的名字是否让您觉得挺耳熟的？我们来看看它到底是何方神圣！
肉*杆菌名称的来历
香肠被认为是最古老的预制食品之一。历史记载表明，约公元前年苏美尔人在现今的伊拉克发明了香肠。荷马在奥德赛中提到了一种香肠，他的朋友Epicharmus写了一部名为“香肠”的喜剧。罗马帝国的皇帝尼禄以罗马人制作熟食而闻名，曾举办了一个名为Lupercalia的节日，香肠是特色菜。
早期的天主教会却一直禁止该节日，并认为进食香肠是一种罪恶。罗马皇帝康斯坦丁遵循教会的法令，并禁止吃香肠。在十世纪初期，拜占庭皇帝利奥六世在发现一些食物中*事件与吃过血肠的人直接相关后，禁止生产血肠。在德国，食物中*被称为“香肠中*”。
西式食品中的各种肉肠、血肠
19世纪早期，JustinusKerner是德国南部符腾堡镇的地区医疗官员。他签署了许多死亡证书，其中包括呼吸衰竭，说话和吞咽困难以及复视等症状。Kerner怀疑某些与吃香肠有关的生物*素引起了这种症状。几乎所有有这些症状的人都吃过没有做好准备并且烹饪不充分的香肠。他能够提取一种他认为是引起症状的*素的化合物。
在年至年间，Kerner发表了第一个完整而准确的描述，即他所谓的wurstgift或“香肠*药”。Kerner甚至给自己注射了*素，并在自己身上引起了许多症状。幸运的是，他活了下来，但他的实验表明香肠材料和疾病之间存在正面的因果关系。这种疾病被称为“Kerner’sDisease”。
JustinusKerner第一个准确描述肉*中*症状
几十年后，在比利时，这种关联在神经肌肉麻痹和火腿感染之间得到证实，火腿是由从火腿中分离出来的孢子形成杆菌感染的。这种病原体被命名为Bacillusbotulinus，botulinus源自拉丁语中的香肠一词-botulus。今天，这种疾病被称为肉*中*（Botulism）。
肉*杆菌的真面目
肉*梭状芽胞杆菌（简称肉*杆菌）是属于细菌界厚壁菌门梭菌纲梭菌目梭菌科梭菌属的一组异质的革兰阳性、杆状、可形成孢子的专性厌氧细菌。它们无处不在，很容易从蔬菜，水果和海鲜的表面分离出来，并存在于世界各地的土壤和海洋沉积物中。已经基于其*素的抗原特异性区分了八种肉*杆菌菌株（单一菌株仅产生一种*素类型）。
肉*梭状芽孢杆菌镜下形态，可见内生孢子和游离孢子
肉*杆菌的内生孢子具有耐热的特性，在一个大气压下容易在℃下存活5小时或更长时间。然而，通过加热至℃持续5分钟可以破坏孢子。
当存在适当的环境条件时，内生孢子将发芽并长成产生*素的杆菌。这些环境参数包括：
●受限制的氧气暴露（厌氧或半厌氧环境）；
●低酸度（pH4.6）水；
●温度为25至37°C时可实现理想的生长;但是，有些菌株可能会在低至4°C的温度下生长。
游离内生孢子出芽并生长成产*素的营养细胞
一些菌株（A和B）产生蛋白水解酶，使其变性并“破坏”它们所栖息的食物，使它们具有令人不愉快的外观、味道或气味。其他菌株不会明显地改变食物，因此，基于食物的外观，气味或味道，不能可靠地怀疑污染。
已经描述了八种不同的肉*杆菌*素类型：A至H。在这八种中，A，B，E型以及少见情况下F，G和H型可引起人类疾病，而C和D型引起动物如牛、鸭子和鸡的疾病。与孢子相反，*素是热不稳定多肽，通过加热到80℃以上容易变性。多肽*素由轻链和重链组成，组合分子量为至kDa。
尽管肉*杆菌神经*素作用的确切分子机制尚不完全清楚，但越来越多的证据支持多步骤过程，包括神经*素与突触前神经末梢特定受体的结合，*素内化到神经细胞中，并通过内体膜转位，和针对神经递质释放所必需的蛋白质的细胞内内肽酶活性。
肉*杆菌神经*素可以靶向多种组织，包括运动和感觉神经元，并且可以阻断纹状和平滑肌的胆碱能神经肌肉神经支配以及泪液，唾液和汗腺的胆碱能神经支配。肉*杆菌*素可以影响兴奋性和抑制性突触，但在兴奋性神经元中更具活性。
已经证明它可以抑制多种化合物的释放，包括多巴胺、血清素、生长抑素、去甲肾上腺素和γ-氨基丁酸。由于它的分子量较大，神经*素很难通过血脑屏障；然而，越来越多的证据表明它可以通过全身扩散或轴突逆行或顺行运输到达中枢神经系统。
肉**素可以影响神经肌肉接头信号传导
肉*杆菌*素是最有效的细菌*素，也许是最有效的已知*素。实验小鼠（MLD）中肉*杆菌*素的最小致死剂量为0.mcg/kg。相比之下，箭*和氰化钠的MLD分别为和10,mcg/kg。据估计，1克雾化肉*杆菌*素可以杀死至少万人。
*素本身没有气味或味道。如果摄入，*素主要被胃和小肠吸收，大肠也能够吸收*素。该*素对胃酸和人体消化酶的降解具有抗性。然而，肉*杆菌*素暴露在氯化水中20分钟后可灭活，在淡水中3至6天后可灭活。
几乎任何类型的食物都可能含有Kerner提到的肉**素。全世界，食物传播的肉*中*发生率约0例/年。在欧洲发生的病例通常与家庭制作的肉类受污染相关，但在阿拉斯加、加拿大和日本等地区暴发的病例通常与腌制海鲜相关。中国发生的病例通常与家庭加工的豆制品有关。
只有当病原体能够在无氧环境中生长时，它才能将其蛋白质*素释放到其生长的培养基中（无论是食物还是实验室中的培养物）。使疾病难以消除的一个原因是，即使是盐腌，烟熏或真空包装的食物也可能含有病原体或其*素。
肉*杆菌中*的临床表现
肉*中*的主要临床表现包括婴儿肉*杆菌中*（IB），食源性肉*杆菌中*（FBB）和伤口肉*杆菌中*（WB）。此外，由于*素的效力极高，肉*杆菌作为生物恐怖主义剂或生物武器的可能性是一个很大的问题。
食源性肉*杆菌中*
其中最著名的疾病类型是个体摄入食物中的*素后引起的食源性肉*杆菌中*。这种类型一开始可以表现轻微，然而可在24小时内变为致命的疾病。不同性别和所有年龄的人都容易受到这种感染。如前所述，食源性肉*杆菌中*的病例与未经烹煮或烹饪不充分的食物有关，因为*素通过适当加热就可以失活或破坏。
食源性肉*杆菌中*的最有名的案例之一涉及新泽西州纽瓦克的BonVivant公司及其vichyssoise（冷土豆汤）。当时超过6罐的汤被发现被含有肉*杆菌内生孢子的污垢污染。美国食品和药物管理局（FDA）的调查发现，在罐装过程中汤没有被适当加热。纽约银行副行长SamuelCochranJr.于年6月因食用受污染的汤而去世。他的妻子GraceWallaceCochran虽然也感染出现严重症状，但没有死于该病。第三名受害者PaulMcDonald也出现明显症状。由此产生的宣传导致BonVivant公司破产。
伤口肉*杆菌中*
受污染的土壤进入开放性伤口时会发生伤口肉*杆菌中*。所有肉*杆菌中*病例中只有不到5％属于这种类型，并且在年轻男孩中往往更为常见。从理论上讲,伤口肉*中*只能与刺伤、皮下脓肿和深部感染有关,这就为孢子萌发和病原体的生长提供了所需的厌氧环境。因此,伤口肉*中*与注射*品的使用有关,特别是与"黑焦油"海洛因的皮下注射或肌肉注射有关。然而,病例也被描述为擦伤、撕裂、开放性骨折、手术切口,甚至是没有明显皮肤缺陷的闭合血肿。
婴儿肉*杆菌中*
婴儿肉*杆菌中*的典型表现-头颈肌肉松弛
第三种类型，婴儿肉*杆菌中*被认为可能是婴儿猝死最为常见的一个原因。大多数婴儿感染时不到6个月。最常见的感染源是家长使用被污染的蜂蜜使牛奶或奶嘴变甜。蜂蜜经常被风传播的肉*杆菌生物污染。
蜂蜜是婴儿肉*杆菌中*的潜在危险因素
成人感染肉*杆菌中*
第四种肉*杆菌中*的形式并不多见。当大量肉*杆菌生物在肠道中生长和繁殖时，这种情况称为肠道定植。当细菌在肠道内生长，环境中氧气浓度低至几乎不存在时，肉*杆菌会将对宿主有*的*素产物直接释放到肠道内，并被成人直接吸收到血液中。这种成人肠道定植可能导致*素产生并产生类似于婴儿肉*杆菌中*的情况。这种情况被称为成人感染肉*杆菌中*。尽管有这个名字，但这种疾病并不会在人与人之间传播。人们只能通过食用受污染的食物或注射*品来获得这种肉*杆菌中*。
吸入肉*杆菌中*
近年来，日本某个邪教组织曾经尝试雾化肉*杆菌*素发动恐怖袭击，所幸未获成功。生物恐怖主义通常被定义为任何实际或威胁使用的微生物或其产品（*素），旨在导致动物，人类或植物的死亡或疾病。由于*素不稳定，除非由导弹弹头传递，否则气溶胶攻击的范围将受到限制。这种被称为吸入肉*杆菌中*的形式在自然环境中并不会发生。
历史上的察布查尔病
察布查尔病是曾经发生在*察布查尔锡伯自治县的一种传染病。年解放后,人们注意到一种神秘的瘟疫正在影响察布查尔锡伯的各个村落。
主要临床表现是精神不振、头晕、上眼睑下垂、复视、眼球运动不良、吞咽困难、失语，但不发热，意识清楚，病死率高达43.2%，原因不明，发病多在春耕季节，严重影响当地农牧业生产，以致该病在当地民族干部和群众中引起恐慌。
年,卫生部派一个专家小组前往该地区，对这些案件进行调查。作为专家组成员的连志浩等流行病学专家进行调查，灵活运用流行病学分布论的原理，通过描述“察布查尔病”的时间、地区、人群的“三间分布”，成功地寻找到锡伯族人群，特别是儿童、妇女喜爱的特殊食物——晒干的发酵馒头“米送乎乎”中存在的肉*杆菌是“察布查尔病”的元凶，即肉**素中*。
这一发现冲破了当时认为只有食用腌制的肉食才能肉*中*的理论，为肉*杆菌*素中*研究开阔了新领域。在该病病因完全明确后，通过卫生知识的宣传和教育，当地居民改变了不良的饮食习惯，从此杜绝了中*的发生。
如何诊断、治疗肉*杆菌*素中*
肉*中*被经典地描述为双侧颅神经病的急性发作,并且出现对称性的肌力下降。其他主要特征包括没有发烧,意识清醒,以及除了视力模糊没有感觉受损的表现。非特异性胃肠道症状也可能出现,特别是食源性肉*杆菌中*。
肉*中*导致面神经瘫痪、双眼睑下垂
仔细的病史和身体检查对肉*杆菌中*的诊断至关重要,仅根据临床结果就可以进行推定诊断。
肉*杆菌中*的常见临床表现包括面神经瘫痪、复视、口干、说话不清、恶心呕吐、心动过速、腹痛、排尿困难和肌力下降
还必须查明可能的接触,包括家庭罐头或其他可能的食物来源(包括小于12个月大的婴儿曾经食用蜂蜜)、注射*品使用、创伤和肉*杆菌*素的美容使用。在疑似肉*杆菌病患者中也应考虑生物恐怖主义的可能性。
肉*杆菌中*的确诊是通过识别血清、粪便、呕吐或食物来源中的*素或从粪便、伤口标本或食物来源中分离培养到肉*杆菌来确认的。
然而,使用抗*素的决定应基于肉*中*的推定临床诊断,而不是在等待确认诊断结果的时候延迟。任何有临床体征、症状或病史怀疑肉*中*的患者应立即住院,并对呼吸衰竭的症状进行仔细监测。所有肉*中*患者的治疗方法包括呼吸衰竭的快速插管、注射抗*素和对瘫痪患者的重症监护。
抗*素是肉*中*的主要治疗选择。对于确认或高度怀疑肉*中*的患者,我们建议及时给于肉*抗*素。对于伤口肉*中*患者,我们建议在给药后进行抗生素治疗。青霉素G可以有效覆盖各种梭菌属细菌。
四种常见的梭菌属细菌：破伤风杆菌、产气荚膜梭菌、肉*杆菌和艰难梭菌
患有发热、白细胞增多、蜂窝组织炎或皮肤脓肿的伤口肉*中*患者因为有可能发生多微生物感染，需要更广谱的抗生素覆盖。抗生素并不保证能有效控制其他形式的肉*杆菌中*。对于婴儿肉*杆菌或成人肠道定植肉*杆菌,人们担心用抗生素治疗溶解腔内肉*杆菌会增加可供吸收的*素的数量。
如何预防肉*杆菌*素中*
大多数食物中*暴发与孢子污染加工不当的蔬菜、香肠、肉类和海产品相关。加热至80°C达30分钟的可破坏*素。
瓶装腌制食品是肉*杆菌污染的常见食品
内生孢子只能通过灭菌过程杀灭。良好的家庭罐装技术会破坏孢子。压力烹饪家庭罐藏食品一定时间和压力能够有效杀灭内生孢子。
不适当的罐头储藏，为孢子发芽和细菌能产生*素提供了一个理想的富含营养的厌氧环境。
正确腌食物pH值呈酸性，能抑制内生孢子萌发。
如果罐头膨胀，或者内容物有特殊的颜色、气味、或棉纱状霉菌生长，则千万不能食用。
12个月大以内的婴儿不应该摄入蜂蜜。
预防伤口肉*中*最重要的措施是及时对感染伤口进行医学评估和治疗，并避免注射使用*品。
肉**素的临床应用
肉**素是肉*中*的致病物质，但在临床上却利用其阻断神经肌肉接头的机制来治疗多种疾病。两种血清型的肉**素，即A型肉**素(botulinumtoxintypeA,BoNT-A)和B型肉**素(botulinumtoxintypeB,BoNT-B)均有药品提供，并且已经获得多种治疗适应证。目前有3种不同类型的市售A型肉**素产品，分别被命名为abobotulinumtoxinA、incobotulinumtoxinA和onabotulinumtoxinA。B型肉**素的市售产品是rimabotulinumtoxinB。肉**素不同剂型间的用量是不能互换的。
该*素上市后最初用于各种疾病的治疗，但肉**素注射现已成为面部年轻化中需求最强的操作之一。通过可控性地抑制局部神经传递，肉**素注射可改善肌肉收缩引起或加重的美容问题。
肉**素注射是面部年轻化中需求最强的操作
肉**素治疗对颈肌张力障碍(痉挛性斜颈)和眼睑痉挛患者有益。该疗法也被认为是痉挛性发音障碍(即喉肌张力障碍)、肢体肌张力障碍、口下颌肌张力障碍的首选治疗。
肉**素注射剂对脊髓节段性肌阵挛的疼痛和运动症状有一定疗效，可能也对其他病因导致的周围性肌阵挛有效。
腋窝多汗症的二线治疗包括肉**素注射，肉**素也可以用来治疗手掌和足底多汗症，但注射时手和脚十分疼痛，且有不少患者会出现暂时性局部肌无力。
肉**素是外周胆碱能神经传递的一种抑制剂，越来越多地被用于治疗神经源性和非神经源性下尿路功能障碍。可使用肉**素的下尿路疾病包括难治性膀胱过度活动综合征、良性前列腺增生和膀胱疼痛综合征/间质性膀胱炎。肉**素还可能有助于治疗抗尿失禁手术后发生尿潴留的患者。
值得注意的一点是肉**素的上述治疗作用往往只能持续一段时间（数月），因此往往可能需要重复给药进行治疗。
下面总结一下，今天我们介绍了肉*杆菌中*造成的各种表现，也知道了由于其厌氧的生物特性，食用腌制方法或保存不当的食物容易造成肉*杆菌中*，引起面神经瘫痪、复视、口干、说话不清、恶心呕吐、心动过速、腹痛、排尿困难和肌力下降等一系列症状。肉*杆菌中*造成的瘫痪可以威胁生命，需要及时治疗，治疗的方法包括生命支持和抗*素、抗感染治疗。而目前现代医学又恰恰利用肉**素可以阻断神经肌肉接头的特性来治疗各种疾病。由此可见*素具有两面性，既可致命，合理使用也可治病。你还能举例有哪种细菌产生的*素可以被用来治病的吗？欢迎您留言和大家进行交流。
编写阮巧玲王新宇
编辑王新宇
校对张冰琰
图片来自网络
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