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慢性萎缩性胃炎及其癌前病变的疗效评价方法
突出问题
不客观、不统一、欠规范
·总有效率：胃镜、病理、症状混合，普遍采用；·胃镜评价：比较治疗前后例数及构成比变化、有效率，无积分比较，内镜观察指标不同·病理评价：比较治疗前后例数及构成比变化、有效率，无积分比较，治疗前后活检部位有差异（少部分采用定标活检）；·证候评价：证候有效率。参考各版新药指导原则，尼莫地平法；·症状评价：例数构成比，部分比较积分，指标及其赋分方法不一，自拟为主，缺乏科学考察：主次症选择不统一；·生活质量评价：未采用国际规范的消化不良量表、生活质量量表和PRO量表，个别研究使用SF-36量表，疾病特异度差；·生物学指标评价：探索中，缺乏公认特异的客观生物学指标。
关键技术问题解决建议
关键技术问题
·粘膜活检准确性和前后部位的一致性
·活检取材数量不足、深度不够
·组织标本处理的规范性和病理诊断的质量不高
·疗效评价方法的选择
一、提高胃黏膜活检准确性和前后部位的一致性
·萎缩、肠化、GIN局灶性分布
·第一次发现的病灶，复查时也很难在同部位准确钳取
·活检准确性和前后一致性严重影响临床监测和疗效评价效果
·应用放大内镜、染色内镜、NBI等筛选可疑部位，确定重点区域·CLE光学活检，观察者间及观察者自身一致性较高·引入黏膜定标活检，粘膜染色标定后活检，标记存留一年以上
*萎缩性胃炎的定标部位为胃窦小弯、胃窦大弯、胃角、胃体小弯、胃体大弯及病灶处，但萎缩呈“灶状分布”，原定标部位变化不等于未定标部位变化。不能简单拘泥于与上次活检部位的一致性而忽视了新发病灶的活检。
二、规范黏膜活检的取材数量与质量1、数量问题
新悉尼系统
·推荐5块活检：胃窦2块（距幽门3cm大小弯各1块）、胃角、胃体大小弯各1块。·可正确诊断HP感染和慢性胃炎，能否充分诊断和分级癌前病变尚有争议·有研究认为该方案容易低估肠化和胃体萎缩·有研究认为在胃癌高发地区该方案可敏感检测出癌前病变·有研究——7块活检方案（胃窦3、胃角1、胃体大弯1、胃体小弯2）可检出97%的肠化和全部上皮内瘤变·欧洲胃癌前病变共识——胃癌前病变诊断和分类分级，至少需要胃窦大小弯侧4块+目标部位（证据等级2+，推荐级别C）。2、质量问题·活检质量直接影响组织学诊断的准确性·萎缩、上皮内瘤变呈局灶性分布，病灶小·内镜咬检组织较小，且一般只能达到黏膜层及黏膜固有层·理想诊断标本——涵盖粘膜、粘膜下层、固有肌层——对腺体位置充分定位·目前活检取材达黏膜肌层的比例仅有62.3%·低分化少量组织可判断，高分化癌与GIN诊断需组织量较多·活检数量少不利于判断病变范围·提高内镜医师技术操作水平，提高活检准确率·活检钳垂直于黏膜表面取材可提高深度达黏膜肌层的比例·重视胃角和胃体活检·多点取材*胃镜活检钳直径需2mm（胃黏膜一个小区宽度为1.5mm，深度1.5mm），可全（或半）张开活检（慢性胃炎共识）
三、规范组织标本处理、提高病理诊断的质量
·组织标本处理操作不规范·上皮内瘤变病理医师诊断一致率为70%·应用三分类系统可能更容易造成诊断差异·病理医师诊断为中度异型增生病例中51%经病理专家判断为反应性或化生性病变；·重度异型增生病例中10%被低估为中度异型增生，6%被诊断为癌·统一组织学诊断标准、制定标本处理操作规范（SOP）·加强培训与学习：提高诊断水平；统一认识，减少分歧·加强病理诊断质量控制：主检医师负责制；随机抽检；集中阅片、集中诊断
四、合理选择疗效评价方法
1、“十一五”支撑计划课题采用的评价方法（中西医专家共识）
（1）主要指标：
结局指标——胃癌发生率替代指标——病理组织学·异型增生及其背景病变的评价·异型增生病理组织半定量评价
（2）次要指标：
·症状测评·基于慢性胃炎患者报告临床结局（PRO）评价量表
2、异型增生组织学半定量评价
“十一五”课题组织专家制定优势和作用
·诊断：有利于区分低级别上皮内瘤变和反应性增生，有利于准确诊断。·疗效评价：较传统的积分或病变发生率评价方法，该量表更为微观更能灵敏的反映疗效变化，对筛选有效干预方案有重要意义。3、慢性胃肠疾病患者报告临床结局（PRO）量表·参考美国FDA颁布的指南制作·信度和效度良好，包括消化不良、反流、排便异常、总体状况、情绪、社会功能6个维度·发表论文2篇，其中一篇获精品期刊顶尖论文平台领跑者论文·在西医、中西医结合、中医等大会交流多次提供从患者角度测评疗效的有效工具，解决症状重叠的评价问题
END
本期内容整理自“大爱无疆·脚下有路”基层医师能力提升线上培训第三期，医院温艳东教授分享的“慢性萎缩性胃炎及其癌前病变疗效评价的思考”。
*仅供医学专业人士学习参考
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