北京哪里可以能治疗好白癜风 http://pf.39.net/bdfyy/index.html本文原载于《中华眼科杂志》年第2期
角膜屈光手术发展至今，随着手术设备的不断革新，正逐步完成从有创至微创的转变。倡导个性化切削、追求更加完美的视觉质量已成为当今角膜屈光手术的热点。飞秒激光小切口角膜基质透镜取出（smallincisionlenticuleextraction，SMILE）手术近年来在我国推广迅速，其手术切口小、对角膜损伤轻微、对角膜表层神经纤维影响少，具有较好的临床安全性。但是，正是其微切口及角膜帽内潜在腔隙，也为微生物滋养提供了良好环境，术后一旦发生角膜层间感染，若早期缺乏正确诊断和及时治疗，则常会导致感染向角膜深层蔓延，引起严重的视力损伤。因而，对于SMILE手术围手术期感染的管理和控制问题不容忽视，需引起广大屈光手术医师的高度重视。
一、SMILE手术的特点及术后感染的特殊性
SMILE手术的原理是采用飞秒激光在角膜基质内切割制作透镜，通过小切口机械分离取出透镜，从而矫正屈光不正。与既往角膜屈光手术相比，SMILE手术避免制作开放式角膜瓣，规避了角膜瓣相关并发症的隐患，而密闭的角膜帽内包含了角膜上皮下基底神经丛，完整的角膜前部、相对致密的胶原纤维，使SMILE手术的生物力学性能更好。但该手术是在角膜帽内基质层实施类似囊袋内的闭合操作，利用器械分离取出透镜组织，术后角膜层间会存留一个潜在的腔隙，为微生物的滋养繁殖提供了有利环境，是术后角膜感染常见的始发部位。
SMILE手术后感染性角膜炎的症状多表现为眼红、眼痛、视力下降、分泌物增多等，其中以眼红和视力下降为主要表现[1,2]。早期感染主要集中于角膜基质层间腔隙内，由于角膜帽尚完整，患者临床症状常较轻，甚至表现为症状与体征分离现象（症状较轻，体征较重）[3]。临床体征主要表现为角膜帽下炎性反应浸润灶，范围可局限或弥漫至全角膜帽下，并可向角膜表层和深层两个方向发展（即累及帽下浅层角膜基质或累及深层角膜基质甚至角膜全层）。
与既往激光角膜表层屈光手术或飞秒激光制瓣的准分子激光原位角膜磨镶术（femtosecondassistedlaserinsitukeratomileusis，FS-LASIK）等开放式角膜瓣类手术相比，SMILE手术后感染发生在闭合式角膜腔隙内，角膜帽的完整性使得抗生素不易进入，且坏死组织难以排出。当感染灶脓性分泌物聚集并产生一定压力时，感染极易向周围组织扩散，发展迅速。这也是SMILE手术后感染性角膜炎进展迅速的主要原因和治疗的难点所在。
二、SMILE手术前管理和控制要点
鉴于SMILE手术的术式及术后感染的特殊性，SMILE手术前合理把控适应证和排除禁忌证尤为重要。除《我国飞秒激光小切口角膜基质透镜取出手术规范专家共识（年）》中规定的近期反复发作的角膜炎等角膜疾病、活动性眼部病变或感染等手术禁忌证外[4]，眼附属器病变或感染（如麦粒肿、睑腺炎、睑缘炎、睑板腺功能障碍、泪囊炎、眼睑内翻倒睫等）、颜面部的急性炎性反应等也应排除在外。
同时，应注意SMILE手术的术前准备规范及严谨性。术前抗生素滴眼液的点眼频率和次数，术前结膜囊清洁及消*的方法，均应作为感染管理和控制的要点。尤其术前清洁结膜囊，应注意充分冲洗上下眼睑及穹窿深部的结膜，同时注重清洗睑缘，用棉签消*睑缘及睫毛根部，并保证结膜囊的消*时间和范围，避免术中操作导致睫毛根部、眼表和结膜囊的微生物及睑缘部的油脂等进入角膜帽下而带来感染风险。同时，应嘱患者术前洗澡清洁头面部，禁止化妆，配合医师完成术前清洁准备，降低感染风险。
三、SMILE手术中操作的风险管理和控制要点
SMILE手术仅在角膜边缘做1个2mm小切口，由于不掀开角膜瓣，较少暴露角膜内部组织，因此细菌等致病微生物感染的机会相对较少。但是，当角膜基质微透镜取出后，在角膜基质中出现囊袋，若发生手术相关感染，可能会因其部位相对闭合，使感染很难控制，因此术中手术器械消*和无菌操作等，也应比传统激光角膜板层屈光手术要求更加严格。
避免环境和术野污染是术中操作首先应注意的问题。常规消*铺巾，必要时粘贴睫毛，保证SMILE手术中的无菌环境，是有效避免感染的关键。同时，术中应尽量缩短手术时间，尤其减少囊袋内操作时间及眼表开放暴露时间，同样有利于降低污染的概率，且可减轻术后炎性反应，利于眼表功能恢复。囊袋内操作时，应尤其注意避免角膜帽内残留血迹、油脂等异物，从而避免因层间重复冲洗而增加感染的机会。术中应严格遵守无菌操作规范，同时注意控制手术室温湿度，控制手术室人员数量，避免人员频繁出入，术毕应点用广谱抗生素预防感染。以上要点应是SMILE手术医师
