北京手术治疗白癜风费用 http://m.39.net/pf/a_4579215.html黏膜类天疱疮是一种慢性瘢痕化的自身免疫性疾病,其特征是在黏膜上皮及上皮下连接处的表皮基底膜带有免疫球蛋白IgG、IgA和(或)补体C3的线状沉积,可引起黏膜上皮下瘢痕形成,因此又称为瘢痕性类天疱疮。瘢痕性类天疱疮主要累及黏膜,包括眼、口腔、鼻咽部、食管、生殖器、肛门等部位,其中眼部是最常见的累及部位,且预后较差,累及眼部时称眼瘢痕性类天疱疮(OCP),包括慢性结膜炎、上皮下纤维化、穹窿部缩短、睑球粘连以及睑缘粘连,伴随眼表角化和新生血管生成,呈慢性、进行性的临床过程。
Mondino和Brown根据结膜穹窿缩短的程度对OCP进行分期:
Ⅰ期,结膜穹窿缩短<25%;
Ⅱ期,结膜穹窿缩短25%~50%;
Ⅲ期,结膜穹窿缩短约75%;
Ⅳ期,为终末期,结膜穹窿完全瘢痕化。
Foster根据疾病的临床进展程度分期:
Ⅰ期,慢性结膜炎,伴结膜上皮下纤维化;
Ⅱ期,上皮下纤维化进展、收缩,导致结膜穹窿缩短;
Ⅲ期,睑球粘连;
Ⅳ期,为此病的终末期,睑缘粘连,眼表角化,穹窿消失。
OCP如不能及早干预治疗,使临床症状持续数年,最终可致盲。现就OCP的诊断及治疗进展予以综述。
图丨有来医生
OCP的诊断
1临床诊断
临床上,OCP可能是单眼或双眼发病,但最终累及双眼。患者在发病初期出现眼红、流泪、灼热、视力降低和异物感,常被诊断为慢性结膜炎,眼外受累可能伴随眼部症状。OCP的病变部位包括但不限于皮肤、口腔黏膜、食管、气管、咽喉、肛门、阴道和尿道。疾病进展的特征是从睑结膜到球结膜的睑球粘连,下穹窿通常首先受累。在临床上,OCP早期阶段可以通过让患者向上看,同时拉低下眼睑来检查,睑球粘连表现为球结膜和眼睑之间的垂直粘连,当结膜大片收缩时,形成睑缘粘连,结膜囊完全被覆盖,广泛的纤维化将导致泪腺和泪腺导管堵塞,引起严重的干眼;OCP晚期的表现是结膜中产生黏液的杯状细胞被破坏,杯状细胞有助于泪膜的黏液分泌,黏蛋白的消耗导致泪膜破裂时间缩短。结膜瘢痕还会导致睑内翻、倒睫和睑裂闭合不全,而眼表暴露和异常眨眼以及异常的泪膜会导致角膜损伤,也可能发生原发性角膜受累,形成角膜上皮大疱,而这些大疱破裂也会导致角膜损伤,严重者将导致角膜穿孔。
2实验室诊断
OCP诊断的金标准是炎症部位结膜活检进行免疫荧光或免疫过氧化物酶技术检查,使用直接免疫荧光(DIF)观察到基底膜有均一线状的免疫复合物(如IgG、IgA、IgM和补体C3)沉积,如果结膜活检时取炎症区的结膜组织,则检出率较高。诊断性活检的最大挑战是假阴性率较高,尽管活检是诊断的金标准,但检出率较低。因此,对于进行性瘢痕化眼病患者,活检阴性的患者常常诊断困难。活检阴性并不能排除OCP,依据临床的可疑程度可行进一步检查和再次活检。再次活检应采用更敏感的辣根过氧化物酶复合物免疫过氧化物酶染色技术,该技术的阳性率较标准的免疫荧光技术高。Ong等研究发现,符合OCP临床标准的患者,即使活检呈阴性也应该诊断为DIF阴性的OCP,这对治疗至关重要。虽然OCP的第一国际共识建议其诊断需要临床表现和免疫病理学阳性结果,但DIF对于诊断OCP不是一个敏感性和特异性的指标,DIF通常为阴性或起初为阳性,随疾病的发展变成阴性。因此,排除导致瘢痕性结膜炎的其他原因后,即使DIF阴性,根据其临床表现特点也能诊断为OCP。
3鉴别诊断
OCP患者的典型病史是慢性瘢痕性结膜炎和上皮下纤维化、眼表角化导致的进行性结膜萎缩,许多疾病可能会导致上皮下纤维化,伴或不伴眼表炎症,OCP必须与其他引起慢性结膜炎的相似疾病相鉴别。详细询问病史、通过其他表现发现全身疾病、了解患者局部及全身用药史、确定症状出现的时间、双眼受累情况以及可能的感染因素等均有助于诊断及鉴别诊断。造成瘢痕性结膜炎的可能原因包括自身免疫性疾病(OCP、Stvens-Johnson综合征、移植物抗宿主病、结节病、多血管炎性肉芽肿、系统性红斑狼疮、干燥综合征)、结膜性疾病(特应性睑结膜炎、木样结膜炎、酒渣鼻、睑结膜炎)、感染性疾病、药物源性、外伤(化学伤、热烧伤、机械伤、放射性损伤、结膜外伤、颈动脉-海绵窦瘘)以及全身大疱性疾病(中*性表皮坏死松解症、获得性大疱性表皮松解症、寻常型天疱疮)。
OCP的治疗
OCP的治疗策略主要分为全身免疫抑制治疗、局部药物治疗和手术治疗。全身免疫抑制治疗通常采取阶梯原则选择免疫抑制剂,根据患者病情的严重程度选取不同的药物,逐步提高疗效。单纯的局部药物治疗不能控制病情进展,疾病会不断发展最终致盲,但针对OCP患者的局部症状(如干眼),可使用人工泪液或自体血清等使患者获得一定的舒适感。在OCP晚期出现一些眼表畸形需要手术治疗,但需要在结膜炎症完全控制后进行,在疾病的活动期对结膜操作则会加重瘢痕化。
1全身免疫抑制治疗
目前尚无局部药物能控制OCP的病情进展,因此需要全身治疗防止视力丧失。各种免疫抑制剂(包括砜类衍生物、吗替麦考酚酯、甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、静脉注射Ig、利妥昔单抗、肿瘤坏死因子)被用来抑制OCP的炎症反应。
吗替麦考酚酯是一种通过选择性抑制嘌呤合成酶肌酐磷酸脱氢酶发挥免疫抑制作用的药物。吗替麦考酚酯控制炎症的效果强于其他免疫抑制剂,且药物不良反应小,不引起肾*性、肝*性、神经*性、葡萄糖不耐受或高血压等,因此常作为治疗轻、中度OCP患者的首选药物。Nottage等报道,使用吗替麦考酚酯治疗黏膜类天疱疮1年,患者(n=23)在3、6、12个月的炎症控制率分别为56.5%、69.6%和82.6%,这一结果为吗替麦考酚酯作为治疗OCP的一线用药提供了数据支持。
全身免疫抑制治疗采用阶梯原则,首先根据疾病的轻、中、重度选择不良反应最小的药物,然后根据疗效及疾病的进展调整用药。
2局部药物治疗
对于由结膜瘢痕化引起的一系列眼表问题的OCP患者,应积极进行干眼治疗,使用不含防腐剂的人工泪液或膏状润滑剂,并保持足够的点药频率(如每2~4小时一次,睡前一次),维持眼表润滑,起到保护作用。有研究表明,自体血清滴眼液对不同原因(包括自身免疫性疾病)导致的干眼有效,用0.9%氯化钠溶液稀释自体血清,当浓度为20%~50%时,治疗由不同的自身免疫性疾病引起的干眼安全、有效。局部应用环孢素A和他克莫司眼膏也有助于控制眼表炎症。
3手术治疗
包括眼睑手术和角膜手术。当出现大量倒睫、乱睫,并出现睑内翻时,常使用电解、激光或冷冻脱毛,或者行全眼睑切开术、眼睑边缘旋转等手术方式,但长期效果仍不理想。对于眼睑功能受损和角膜缘干细胞缺乏的OCP患者,角膜移植预后较差,因此OCP晚期患者应避免角膜移植手术,仅在有角膜穿孔时进行。人工角膜可能是恢复视力的唯一选择,但人工角膜周边组织坏死又是影响长期效果的主要问题,人工角膜周边组织坏死可能导致房水渗漏、视网膜脱离、感染和人工角膜脱出等。
OCP是一种破坏性极强、预后极差的疾病。OCP的诊断主要依据临床症状、组织活检或DIF观察到的补体在基底膜呈线性沉积,但阳性率较低。免疫抑制剂治疗可有效抑制炎症及免疫反应。另外,OCP晚期患者常合并眼表畸形、角膜浑浊、角膜新生血管等,在眼表炎症控制的情况下进行眼睑或角膜的手术能够帮助重建眼表结构及功能。总之,OCP是一种累及眼部的全身性疾病,早期诊断和治疗是长期保持患者最佳视力的关键。
文章来源:吴晓玉,杨燕宁.眼瘢痕性类天疱疮诊断和治疗的研究进展[J].医学综述,,27(02):-+.
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