关于爱
陈曦
医学博士，副主任医师
宁医院眼科主任
浙江省医学会眼科分会青年委员
浙江省中西医结合学会眼科分会委员
浙江省儿童青少年近视防控宣讲团专家
宁波市医学会眼科分会委员兼秘书
宁波市医学会科普分会委员
浙江省数理医学学会眼科专委会委员
专注于近视防控、屈光不正的矫正与治疗、
斜视弱视、功能性眼病、眼表疾病
角膜塑形镜简称OK镜，是控制近视的方法之一。控制近视的方法有很多，其中包括：角膜塑性镜、各种浓度的阿托品滴眼液（最常用的是0.01%的低浓度阿托品）、近视离焦的框架眼镜、软性离焦角膜接触镜，还有硬性透氧性角膜接触镜RGP，这都是近视控制中比较常用的方法。
其中OK镜用的最多，也是近视控制中用的时间比较长的一种方法，OK镜有很多优势，首先控制效果是非常肯定的，有研究表明，OK镜的控制效果，大概是在36%-64%之间，平均控制效果在50%上下。
另外OK镜是晚上佩戴，白天摘镜后可以有清晰的视力，能够达到学习生活所需要的视力。
并且OK镜的使用时间也是比较久的。我们了解了OK镜的方方面面，那么有可能出现的问题是什么，要用什么样的方法去解决它。如何制定一系列安全使用OK镜的监控、如何进行护理、如何复查，都要有非常成熟的标准和流程。而在这样的标准和流程的控制下，OK镜的使用是相对非常安全的，因为OK镜有很多的优势，所以在我们矫正近视和控制近视增长方面，可以说是独占鳌头。
对于佩戴OK镜的诸多优势，家长们也会有所犹豫，有的家长觉得无论如何都要给孩子戴上OK镜，就想控制近视；一部分家长可能听说OK镜有些不好的负面消息，网上也查到类似OK镜引起的这样那样的问题不想戴；还有的家长处于中间，站在墙上观望，很纠结，既想OK镜的近视控制效果又不想承担OK镜的一些风险和经济上的负担。那么医生的想法和家长的想法如何匹配起来？共同来选择出适合配戴OK镜的佩戴者显得尤为重要。
其实我们在选择的时候，主要是要把握两个方面的因素。第一：就是在技术层面从专业的角度去评估这个患者，适不适合配戴OK镜，第二：就是要从人文的方面去看这个孩子、家长、甚至家庭，评估他们适不适合配戴OK镜。
从技术层面进行选择的时候，我们首先需要排除不适合配戴OK镜的一些疾病。OK镜的佩戴的人群通常是儿童青少年，从儿童青少年中比较容易出现的一些问题来进行分析。
全身性疾病如：血液系统疾病、肾病、一型糖尿病、自身免疫性的疾病、长期服用激素或服用一些免疫抑制剂、感染性疾病、过敏性体质的孩子都不适合佩戴。
眼部疾病不适合配戴的首先是急慢性的结膜炎，急性的结膜炎表现的非常的明显球结膜的充血水肿，分泌物增多。慢性的结膜炎主要表现为眼部的不适，或者在检查眼睛的时候，发现不明显的球结膜充血、睑结膜的反应，比如睑结膜的血管纹理模糊、睑结膜的乳头增生，滤泡增生等等。
急性的结膜炎不建议在急性发作期就试戴OK镜，因为这种情况会造成炎症的播散，病原微生物也有可能通过接触镜片传染给其他人。
慢性的结膜炎在炎症不严重的情况下，患者自身不适感不明显，患者又不方便进行再次试戴的情况下，医生可以酌情考虑是否继续给她试戴OK镜，配戴OK镜是要等炎症消退了以后，至少要减轻到非常轻的程度才能去戴。
还有比较严重的过敏性结膜炎，含有滤泡的增生的，配戴OK镜肯定是不适合的，它会刺激肥大细胞释放脱颗粒，使过敏性结膜炎更严重。
另外结膜滤泡的增生症，翻开眼睑（上下睑都有可能出现），在睑结膜处有滤泡增生，滤泡增生如果是在球囊的部位不用担心，如果是在靠近睑緣区域有较多的滤泡在戴OK镜后镜片边缘与眼睑互相作用则会产生很大的不适感，而且角膜塑形镜会刺激滤泡的增生，使滤泡长的更多更大。有结膜结石也是不适合佩戴的。
另外是睑板腺阻塞孩子佩戴OK镜后，可能会进一步刺激睑板腺的分泌，使堵塞更严重！
干眼症也是一个禁忌症，OK镜虽然有透氧性、透水性，与角膜之间有一层泪液交换，但还是不可避免的会使眼睛比没有戴OK镜时更干。
复发性角膜上皮糜烂主要见于眼表受过外伤以后，比如指甲的划伤、铅笔的划伤，受伤可能并不重，只是一条划痕，但是可能会伤到上皮下的基底膜，使得上皮细胞附着不稳定，在一些诱因的诱发下，又会发生上皮的浮起和脱落。这样的孩子一定要小心，如果遇到发作期可能会比较好辨认，如果这个症状不是很明确，就要详细问诊。
另外像角膜炎、角膜营养不良这些问题，其实很好识别，角膜炎的时候肯定不能戴镜，角膜营养不良有浅表营养不良，比如说角膜颗粒状的营养不良；还有内皮层的营养不良，在裂隙灯下都有比较明显的表现，这样的患者都不适合配戴。
发作过单疱病*角膜炎的小孩也不适合，单疱病*角膜炎发作后会潜伏在三叉神经节，随着这年龄增大会顺着神经再到角膜进行感染，如角膜上有新生血管素要当心可能是发作过单疱病*角膜炎的表现，对于这样的小孩尽量不配角膜塑形镜，或者观察其发作情况再做考虑。
睑缘炎也不能忽略，有时候看不到睑緣的肥厚、充血和水肿，只是睑緣的脱皮屑或者角膜上的冷溃疡有异物感，并没有明显溃疡区的浸润或扩大，在睑緣的炎症反复刺激角膜的情况下也会发生角膜的一些改变，势必会影响配戴OK镜。
还有一类是眼睑闭合不全，这样的小孩在白天就诊的时候很难观察到，但是晚上睡觉的时候可能会出现眼睛闭不全的现象，所以这个问题要向家长进行问询。晚上眼睑闭合不全的最大危害是角膜的上皮脱落和干燥，不光是角膜，结膜也会受影响；第二如果闭合不全的范围太大，也会影响OK镜的塑形效果。
接下来我们要根据眼部的参数来选择配戴OK镜的适合的人群。首先是暗瞳直径，暗瞳直径不能太大，关于这个问题应该辩证的去看待，虽然暗光下瞳孔会放大，有可能超过角膜塑形的区域而产生的玄光现象，但是孩子大部分时间都是在亮光下进行作业的。白天光线很强，不用担心暗瞳直径，晚上在家写作业也是有灯光的，也不算暗环境，所以真正的暗瞳工作，对孩子来讲是很少的，其次暗瞳直径并没有那么重要，反而是要观察亮瞳直径，有的孩子在亮瞳下的直径可能达到五甚至六，这种患者在验配的时一定要注意。
近视度数。OK镜矫正近视的原理主要通过上皮的移位来达到塑形的效果。如果低于75度，比如近视50度想戴OK镜，可以稍微过矫一些给75度，近视控制的效果会更好。如果度数太高，角膜塑形空间不够会影响到白天的裸眼视力，但只要压出离焦环，还是会产生视性的离焦，对近视仍然有控制作用，但是需要跟家长去沟通，看是否理解，压得不到位的度数是不是要通过框架进行矫正联合使用？
荧光素钠染色评估是最重要的，所有的检查参数只是对选择病人的初步评估，最终效果要通过荧光素图来评估，荧光素图展示了角膜塑形镜和角膜之间的相互关系，以及和眼睑之间的相互动态的作用。
评估时着重于三方面：第一镜片是否居中，第二活动度是否合适，第三各弧段是否清晰。
在荧光素图评估时最重要的一点就是眼睑的作用。不仅要扒开眼睑单独去看OK镜和角膜之间的相互关系，也要放下眼睑，看在眼睑和角膜共同的作用下，OK镜是什么样的状态？
如果扒开眼睑发现OK镜三方面的评估都非常理想，再放下眼睑三方面的评估也非常理想，那这个患者就是一个非常理想的配适者，当然这样的人并不是特别多，可能在成功配适里面占不到一半。往往会发现没有眼睑的作用时配适非常好，在眼睑的作用下，一眨眼镜片会往颞上方偏位或者往正上方带上去就不下来，这种情况就要注意。
还有一类情况是扒开眼睑的时候发现OK镜可能会往下方移位，各弧段也不清晰，但在眨眼的过程中，OK镜又能自然地移动到角膜中央去，各弧段也非常清晰，这种情况下也不要放弃，可能效果会很好。
最后一步验证配戴是否合适？模拟试戴让患者戴上OK镜后连续闭眼半小时到两小时，模拟睡觉，之后摘镜进行地形图的评估。
我们观察地形图压出来的效果，压片区域是否居中？有可能在观察的时候不是很明显，并没有成一个完整的一个闭环，只要发现压片区是居中的，反转弧区有形态出来就不用特别担心。
观察时，主要看个两方面，第一就是切向曲率图，在显示角膜高低不平的地方比轴向曲率图更加明显。如果在切向曲率图上反应不明显就用两个切向的对比图，戴OK镜前和戴OK镜后的对比图，进行差异化的比较，会更明显的显示出OK镜的塑形效果。
除了技术方面、专业方面进行选择以外，人文方面也是非常重要，需要多跟家长去沟通，去观察，去分析，然后得筛选出适合戴OK镜的患者。
戴OK镜最关键的是安全。最重要的是避免微生物的感染，避免角膜炎的发生，要评估孩子或者给孩子戴镜的妈妈的手卫生情况；家长是否有时间去监控小孩戴镜；每晚是否能够达到正常的配戴时间；家庭经济条件是否允许这种长期的消耗；依从性如何，能否做到后期的定期复查工作。如果不具备这些条件的话，戴OK镜的风险是很大的，效果也是不能保证的。不仅会给自己带来很多麻烦，也会对周围的家长产生不良影响。
综上所述，选择合适的OK镜配戴人群要用慧眼去识别，在OK镜配戴年限不长的时候，识别是非常重要的，当进阶了以后就可以理解其实好多的配戴OK镜的患者是可以通过培养让他们成为一个理想的配戴者。
在早期要谨慎小心，先具备识别的能力，在多多OK镜配戴者里选出最合适的你能掌控的，当经验积累到一定程度，从能力、专业技能方面去延伸，人文交流的、沟通的、说服的、教育的技能也掌握了，就能培养出更多的适配者，就可以造福更多的孩子和家庭！
END
作者
慧小圈
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