怎样治疗白癜风 http://www.yqyywdj.com/m/编者按：我国有3亿多干眼患者，是患病率极高的眼表疾患，重度干眼没有特别有效的治疗方法，对临床医师极富挑战，更严重影响患者的视觉和生活质量。在本次CCOS大会上，来自华中科技大学同医院眼科的张明昌教授介绍了采用异体唇腺移植治疗重度干眼新策略，为重度干眼患者带来了新的曙光！
干眼分级、分类与治疗
张教授指出，干眼的临床表征多样，轻者表现为眼部干燥、异物感、畏光、视力下降，重者可导致眼球穿孔甚至失明。干眼的等级根据眼表损害体征和BUT划分：
?轻度，裂隙灯检查无明显眼表损害体征（角膜荧光素染色＜5个点），BUT在2秒及以上；
?中度，裂隙灯检查角膜损害不超过两个象限，和/或角膜荧光素染色≥5个点但＜30个点，BUT在2秒及以上；
?重度，裂隙灯检查角膜损害两个象限及以上，和/或角膜荧光染色≥30个点，BUT2秒，并且角膜荧光素染点融合成粗点或片或伴有丝状物。
目前干眼的分类得到重大更新，值得注意的是，蒸发过强型改为脂质异常型，从泪膜成分进行分类，更加科学严谨；增加病因危险因素分类，利于临床主要病因的确定，为治疗提供方向；严重程度分类更加贴近临床，通过代表性检查的眼部体征可直接进行分类，评估病情和治疗效果。详见下表：其中，水液缺乏型干眼是水液生成不足和/或质的异常，以干燥综合征常见。干燥综合征根据病因可分为原发性和继发性：原发性包括干燥性角结膜炎和口腔干燥症；继发性除口眼干燥外常合并自身免疫性疾病，包括类风湿性关节炎、慢性肺纤维化、系统性红斑狼疮、高球蛋白血症紫癜、硬皮病、淋巴瘤、多发性肌炎、雷诺氏现象、结节性多动脉炎、慢性甲状腺炎、移植物抗宿主疾病、皮肌炎、慢性肝胆性疾病等。张教授将水液缺乏型干眼形象比喻为土地干旱，因此处理策略也有所相似，例如：“人工降雨”促分泌、“引水灌溉”人工泪、“下水封堵”泪道栓。传统的干眼治疗方法包括人工泪液、减少泪液挥发或保存泪液的措施。其中人工泪液种类繁多，单纯型含泪液单一成分（如水、纤维素、聚乙烯醇等），复合型含泪液多种成分，功能型能促进泪水分泌、促进眼表上皮恢复（如玻璃酸钠、地夸磷索钠、维生素A眼用制剂、血清等）。张教授表示，这些方法只是对症治疗，仅适用于轻、中度干眼患者，对重度角结膜干燥症患者无效，对于重度角结膜干燥症患者还需探索更为适用的治疗方法。
唇腺移植治疗干眼的发展历程
张教授指出，唇腺移植治疗干眼经历了20余年的发展道路。年Murube等首先提出采用带有黏膜瓣的唇部小涎腺移植于眼睑治疗角结膜干燥症。年Geerling等随访观察了17例角结膜干燥症患者带有黏膜瓣的唇部小涎腺结膜移植的治疗效果，发现术后1周所有移植腺体全部成活，术后1年半、2年移植腺体仍然成活，并且所有患者术后眼干症状均明显改善。Marinho等报道采用唇腺移植治疗14例由于Stevens-Johnson综合征和化学烧伤所致角结膜干燥症患者，术后平均随访观察14个月，所有患者眼干症状改善，9例视力轻度改善，其余视力无下降，并且所有患者术后泪液分泌增加，眼表结构紊乱得到改善。综上所述，唇腺移植治疗干眼效果显著，供体存活率高。但是研究发现，干燥综合征患者的自体唾液腺无功能。因此张教授产生了疑问：异体唇腺移植治疗干眼是否可行？带着疑问他对此展开了深入地探索和研究。
张教授在世界上首先尝试异体唇腺移植治疗重症干眼
异体唇腺移植治疗干眼具有哪些优势？张教授认为：1）供体可行ECT检测腺体功能；2）自体唇腺萎缩或者有病变无法提供自身供体时，可考虑通过配型，筛选合适的异体唇腺；3）术后合理运用抗排斥的药物可进一步提高供体的存活率。但是目前仅限亲缘性移植。这些优势为其治疗干眼奠定了巨大的潜力。但同其他治疗方法一样，异体唇腺移植也有严格的适应证和禁忌症。其适应证为药物等非手术治疗无效的重度角结膜干燥综合征。眼部或全身正处于急性炎症期，眼部外伤、眼部畸形瘢痕、眼球突出、眼睑闭合不全，严重的全身性疾病等情况，属于其禁忌症，不宜施行此方案。唇腺功能是决定异体唇腺移植能否成功实施的根基，如何评定？张教授指出，目前国内外尚无直接测定唇腺功能的方法，只能间接评价唇腺功能：1）询问患者病史，排除引起口干的相关性疾病，唾液分泌正常；2）下唇可见黏膜下唇腺呈颗粒状饱满，无红肿、糜烂、溃疡；3）术前应行涎腺核素扫描，显示双侧腮腺、颌下腺摄取功能正常，排空功能无迟缓。此外，异体唇腺移植围手术期应当进行充分的供体保护，要做到术前确定腺体功能、患者充分知情，术中控制取量、良好缝合、注重美容，术后合理用药、防止感染，在周全的围手术期管理之下，才能保证患者获得更好的术后效果。
唇腺移植的具体方法
张教授对唇腺移植的方法进行了详细介绍，主要分为唇腺黏膜瓣制备、唇腺黏膜瓣移植、术后观察和处理三方面。唇腺黏膜瓣制备环节，首选的供区部位为上唇、下唇、颊黏膜，以下唇最为多见。张教授指出，国外研究者制取唇腺黏膜瓣的部位多选择下唇中线外0.5cm，唇红缘下1cm以下，向下朝向龈颊沟1.5～2.0cm，向外侧延伸2.0～2.5cm。术中通过缝扎唇红缘、机械性压迫减少出血，用手术刀锐性分离减少对腺泡组织的损伤。唇腺黏膜瓣植入上睑穹隆前应仔细修剪黏膜瓣基底多余组织，尤其去除多余的肌肉组织，显露隐藏在其深面的腺泡组织。唇腺黏膜瓣移植时可用4－0丝线牵引固定上眼睑，暴露上/下穹隆，从上穹隆部水平剪开结膜，一般从内眦起到外眦为止，然后分离结膜下组织，应当避免损伤下方的肌肉，有眼球粘连的患者先行粘连分离。用8-0可吸收缝线将唇腺黏膜瓣固定于穹隆部，唇腺组织需黏膜面向上，先固定内、外眦部，再间隔2～3mm与结膜缝合并最好与浅层巩膜固定。术后应当观察腺体成活情况、泪液分泌试验、供体下唇创面愈合情况、最佳矫正视力、排斥反应和其他合并症。术后予以口服抗生素3天、氯乙定漱口水含漱，眼部予以妥布霉素地塞米松滴眼、妥布霉素地塞米松眼膏以抗炎抗排斥，加用重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼促进组织修复。张教授还强调，对于激素的使用应当密切观察，激素的眼部作用包括抗炎症、抗过敏、抗免疫、抗新生等，但是同时存在升高眼压、感染诱发、修复减缓、激素依赖和白内障等问题。
总结
张教授指出，目前重症干眼无药可治，仍需探索更好的治疗方案。唇腺移植是一种有潜力的重症干眼治疗新方法，对于唾液腺分泌正常的患者可以采取自体唇腺移植，而对于唾液腺分泌减低的患者，可采取亲属来源的异体唇腺移植。严格的配型筛选供体、术后加用抗排斥药物，是异体唇腺移植成功实施的关键。
专家简介
张明昌教授
湖北省眼科学会主任委员，中华眼科学会委员，中国医师协会眼科分会常委兼干眼与眼表学组副组长，海医会眼科专委会副主任委员兼泪液及眼表疾病学组副组长，武汉巿眼科学会名誉主委，教育部高等院校眼视光指导委员会委员，亚洲干眼协会委员，中国医学教育学会眼科专委会常委，医院眼科专委会常委，中国老年保健研究会眼科分会常委，全国角膜病学组委员。国家近视防控专家宣讲团成员。湖北省视力健康管理专委会副主任委员。《Cornea》中文版副主编，中华眼科杂志等十余种杂志编委，中华眼科学会专家会员。
（来源：《国际眼科时讯》编辑部）
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