《儿童呼吸在线》主编申昆玲教授
中华实用儿科临床杂志２０１８年２月第３３卷第４期
通信作者：贺建新
国家儿童医学中心，首都医科医院呼吸科，国家呼吸系统疾病临床医学研究中心
吞噬细胞数量及功能缺陷属于最新原发性免疫缺陷病分类中的第５大类。最严重的吞噬细胞数量缺陷疾病为严重先天性中性粒细胞减少。吞噬细胞功能包括移动、趋化、黏附、吞噬和杀菌等功能。临床最常见的吞噬细胞功能缺陷包括黏附分子缺陷和慢性肉芽肿病。现分别阐述严重先天性中性粒细胞减少、白细胞黏附分子缺陷和慢性肉芽肿病３类疾病的发病机制、分子特征、临床特点、实验室发现、鉴别诊断、治疗及预后等。
吞噬细胞是人体非特异免疫系统的重要组成成分。包括中性粒细胞、单核细胞和巨噬细胞。其清除功能由免疫球蛋白促发。针对感染刺激的反应包括趋化、识别、吞噬、杀灭和降解。与人类疾病相关的主要缺陷包括数量减少、黏附缺陷和杀菌功能缺陷，下面就相关的３类疾病进行阐述。
１ 严重先天性中性粒细胞减少（ＳＣＮ）
中性粒细胞减少的定义为婴儿＜１×１０９／Ｌ，儿童＜１．５×１０９／Ｌ。根据循环中性粒细胞绝对计数定义严重度：＞１岁，（≥１．０～１．５）×１０９／Ｌ为轻度，（０．５～１．０）×１０９／Ｌ为中度，＜０．５×１０９／Ｌ为重度。ＳＣＮ由于髓系成熟障碍，粒细胞发育停滞于早幼粒细胞阶段，属于先天性中性粒细胞减少的最严重类型，是异质性骨髓衰竭综合征。ＥＬＡＮＥ、非依赖的生长因子１（ＧＦＩ１）基因、ＨＡＸ１、Ｇ６ＰＣ３、ＶＰＳ４５突变分别引起１～５型ＳＣＮ。目前认为属于前白血病综合征。
１．１ 发病机制 ＳＣＮ也被称为Ｋｏｓｔｍａｎｎ综合征。骨髓涂片提示粒细胞分化停滞于早幼粒细胞阶段。大部分ＳＣＮ由杂合的中性粒细胞表达的弹性蛋白酶（ＥＬＡＮＥ）突变引起。突变产生变异的多肽，但无常见的生化异常，包括对蛋白水解的影响。２种不相互排斥的理论解释了可能的机制。错误定位理论推测突变使弹性蛋白酶聚集于细胞膜下的不适当位置。错误折叠理论推测突变阻止蛋白正确折叠，诱导内质网的应激反应。
ＳＣＮ最大特征是进展为骨髓增生异常综合征（ＭＤＳ）／急性髓系白血病（ＡＭＬ）的风险明显升高，累积出现率为３１％。ＳＣＮ进展为白血病的独一无二的特征与集落刺激因子３受体（ＣＳＦ３Ｒ）获得性突变相关，多见于体细胞突变，但有１例源自于ＣＳＦ３Ｒ生殖细胞突变的ＳＣＮ报道。粒细胞集落刺激因子（ＧＣＳＦ）治疗ＳＣＮ有增加恶性转变的风险，尤其与ＧＣＳＦ受体基因体细胞突变密切相关。ＳＣＮ患者的髓前体细胞电镜显示中性粒细胞的原始颗粒的超微结构异常，包括参与有效抗微生物的水解酶。ＳＣＮ患者的中性粒细胞缺乏抗微生物肽，如α-防御素。编码其他中性粒细胞颗粒成分的转录也降低。经Ｇ-ＣＳＦ治疗的ＳＣＮ患者，中性粒细胞成熟异常，对白色念珠菌和细菌的抗微生物活性亦缺陷。Ｇ-ＣＳＦ治疗ＳＣＮ的可能的不良反应是骨质疏松和其他骨矿物质缺乏。Ｇ-ＣＳＦ通过活化破骨细胞和抑制成骨细胞来降低骨矿物质密度。也可能失调节的中性粒细胞产生和／或活化改变骨髓微环境导致骨重构。ＧＦＩ１１４１２Ａ＞Ｇ（Ｎ３８２Ｓ）突变患儿循环单核细胞明显增多，父亲的外周血髓细胞不成熟，培养的外周血的髓克隆形成潜能较正常低。非红系克隆可分化为单核细胞和巨噬细胞，但有过多的髓前体，无成熟的中性粒细胞。１４７５Ａ＞Ｇ（Ｋ４０３Ｒ）突变患者表型与鼠的类似，如对Ｇ-ＣＳＦ反应，单核细胞增多，淋巴细胞减少，不正常的细胞表型如不成熟的中性粒稀薄和单核细胞。患者外周血单核细胞弹性蛋白酶活性为正常对照的２．３３倍。外周血体外非红系克隆ＥＬＡＮＥ转录增加。血细胞生成和淋巴样细胞内蛋白相关的蛋白１（ＨＡＸ１）突变患者骨髓涂片示凋亡程度增加，髓前体细胞Ｂ淋巴细胞淋巴瘤-２（ＢＣＬ２）选择性表达降低。髓前体细胞体外凋亡增加，ＣＤ３４＋和ＣＤ３３＋前体细胞线粒体释放细胞色素Ｃ。Ｇ-ＣＳＦ应用恢复ＢＣＬ２表达和促进髓前体细胞存活。
葡萄糖６磷酸酶催化亚单位３（Ｇ６ＰＣ３）缺陷患者骨髓早幼粒细胞免疫球蛋白重链结合蛋白（Ｂｉｐ）表达升高，提示内质网（ＥＲ）应激，在肿瘤坏死因子α（ＴＮＦ-α）或诱导ＥＲ应激的刺激剂诱导下患者中性粒细胞和皮肤成纤维细胞凋亡频率增加。中性粒细胞活性受损，Ｇ６ＰＣ３缺陷患者Ｎ和Ｏ-ｇｌｙｃａｎｓ合成严重受损。中性粒细胞继发颗粒内ｇｐ９１ｐｈｏｘＮｇｌｙｃｏｓｙｌａｔｉｏｎ呈截断样。Ｇ６ＰＣ３缺陷鼠中性粒细胞蛋白激酶样的ＥＲ激酶（ＰＥＲＫ）通路活化。空泡蛋白分选４５（ＶＰＳ４５）突变患者ＶＰＳ４５蛋白水平降低，ＶＰＳ４５结合的ｒａｖｅｎｏｓｙｎ５和ｓｙｎｔａｘｉｎ１６也降低。ＶＰＳ４５突变患者中性粒细胞和成纤维细胞表面β１整合素水平降低，成纤维细胞表现为移动受损和凋亡增加。ＶＰＳ４５缺陷的斑马鱼模型示明显缺少髓过氧化物酶阳性细胞。用野生型ＶＰＳ４５转染患者细胞可纠正移动缺陷和减少凋亡。
１．２ 分子遗传学截至２０１５年，北美ＳＣＮ数据库显示有１８７例患者，９０多种ＥＬＡＮＥ突变，类型包括错义突变、移码突变、无义突变、内含子缺失或插入。错义突变最常见，占９４％。出现ＭＤＳ／ＡＭＬ聚集的位点为Ｃ１５１Ｙ（２／３），Ｇ２１４Ｒ（３／９），Ｓ１２６Ｌ的出现率为２／２４，其他位点均有１例出现。Ａ５７Ｔ（４／４），Ｃ１５１Ｙ（３／４），Ｇ２１４Ｒ（３／４）出现非常低的中性粒细胞绝对计数的频率高。高Ｇ-ＣＳＦ与５′，３′突变有关，也与Ｃ１５１Ｙ、Ｇ２１４Ｒ有关，低剂量与Ｐ１３９Ｌ、ＩＶＳ４＋５Ｇ＞Ａ有关。对于Ｇ２１４Ｒ突变，５例对ＧＣＳＦ无反应［中位剂量８０μｇ／（ｋｇ·ｄ）］行造血干细胞移植。少部分非ＥＬＡＮＥ突变的ＳＣＮ患者被发现由Ｇｆｉ１显性负的锌指突变引起（１４１２Ａ＞Ｇ／Ｎ３８２Ｓ和１４７５Ａ＞Ｇ／Ｋ４０３Ｒ），使丧失转录抑制活性。在髓系发育过程中，ＧＦＩ１和ＥＬＡ２可能参与共同的通路。ＨＡＸ１有２个不同的异构体Ａ和Ｂ。累及异构体Ａ的突变（Ｔｒｐ４４Ｘ、Ｇｌｕ５９Ｘ、Ｇｌｎ６０ｆｓ）导致孤立的ＳＣＮ，累及异构体Ａ和Ｂ的突变（Ａｒｇ８６Ｘ、Ｇｌｎ１２３ｆｓ、Ｖａｌ１４４ｆＧｌｎ１９０Ｘ）导致伴有神经系统异常的ＳＣＮ。
神经系统异常包括智力低下、癫痫和发育迟缓。在３例ＨＡＸ１突变患者中鉴定到ＣＳＦ３Ｒ体细胞突变。截至目前，有５７例Ｇ６ＰＣ３缺陷患者，１１４种突变，错义突变最常见（６６／１１４种），多位于外显子６，未见有错义突变位于外显子２。其他４８／１１４种突变包括４个无义突变，７个移码突变，４个拼接区突变。有建立者效应，Ｐ４４Ｓ见于巴基斯坦裔，Ｒ２５３Ｈ见于中东裔，Ｇ２６０Ｒ见于高加索裔，Ｇ２７７Ｘ见于欧洲裔，Ｎ３１３ｆｓ见于波斯裔，Ｉ７０ｆｓＸ４６见于西班牙裔。Ｐ４４Ｓ与非综合征的中性粒细胞减少有关。北美ＳＣＮ注册研究显示，１．２％的ＳＣＮ由Ｇ６ＰＣ３突变引起。截至目前，来自５个家系的７例患者具有ＶＰＳ４５纯合的６７１Ｃ＞Ａ（Ｔｈｒ２２４Ａｓｎ）、７１２Ｇ＞Ａ（Ｇｌｕ２３８Ｌｙｓ）突变。
１．３ 临床表现 男女均可患病，通常于婴儿期获得诊断。侵袭性细菌感染常见，如脐炎、皮肤脓肿、肺炎或脓*症，感染部位脓形成相对少。长期中性粒细胞缺乏可致侵袭性真菌感染。即使经Ｇ-ＣＳＦ治疗，中性粒细胞可达１×１０９／Ｌ，很多患者仍出现慢性牙龈炎、龋齿。骨密度降低致骨质减少、骨质疏松和骨折。ＨＡＸ１突变者可有神经精神异常。３３．３％的Ｇ６ＰＣ３突变患者有间断血小板减少，但无临床后果。未见ＭＤＳ报道。６６．６％有浅静脉显露，婴儿期可不明显。７７．１％有先天性心脏病。４３．８％有肾和生殖系统异常。其他还包括炎症肠病、内分泌异常、宫内发育迟缓、不发育、生长缓慢及轻度面部异常。神经肌肉异常包括小头、感觉听力丧失、肌病、肌炎、肌力弱及先天上眼睑下垂。
１．４ 诊断 出生后即出现持续存在的循环中性粒细胞缺乏，绝对计数＜０．５×１０８／Ｌ。骨髓细胞学分析示缺乏成熟中性粒细胞，中性粒细胞发育停滞于早幼粒细胞阶段，早幼粒细胞可有胞质空泡化和嗜天青颗粒异常。中性粒细胞移动和杀菌功能缺陷，凋亡增加。
ＧＦＩ１突变者可有单核细胞增多，外周血示不成熟的中性粒细胞和单核细胞。ＣＤ４＋Ｔ淋巴和原始ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞降低，Ｂ淋巴细胞降低，淋巴细胞经植物血凝素（ＰＨＡ），同种抗原，白色念珠菌刺激后３Ｈ胸腺嘧啶脱氧核苷摄取下降。对免疫具有足够的循环滴度，各种免疫球蛋白正常。
Ｇ６ＰＣ３突变患者有严重淋巴细胞减少和胸腺发育不良，原始ＣＤ４＋Ｔ淋巴细胞降低。骨髓细胞学显示髓系发育停滞，但一些患者可有高的或正常的骨髓细胞学。其他综合征性特征有助于诊断，１０％为非综合征性的Ｇ６ＰＣ３突变患者。ＶＰＳ４５突变患者骨髓活检显示高的细胞学，但造血组织呈扭曲状态，明显的网硬蛋白纤维化和胶样纤维化。白细胞明显，成熟中性粒细胞增多，很多从正常中间的骨小梁处移入骨小梁周围区域。在纤维化区域，中性粒细胞主要特征为核分叶少和胞质苍白，可见大量凋亡的胞核。
１．５ 治疗及预后 ＧＣＳＦ是最有效的治疗方法，通常５～２０μｇ／（ｋｇ·ｄ）剂量可使中性粒细胞绝对计数达１×１０９／Ｌ以上。有的患者甚至需要高达１２０μｇ／（ｋｇ·ｄ），可能需要多次皮下注射或静脉输注，有的患者剂量可低至０．０１μｇ／（ｋｇ·ｄ）。有的患者皮下注射后会有骨／肌肉痛和脾大。其他不良反应少见，如血小板减少，注射部位反应，皮疹，肝大，关节痛，骨质疏松，皮肤血管炎，血尿／蛋白尿，斑秃，原先存在的皮肤病加重（鱼鳞病）等。注射前４～１０周每周监测中性粒细胞绝对计数，剂量稳定后每月监测。应注射后１８ｈ取血，若注射间隔时间长，于下次注射前取血，监测谷值。
激素促进中性粒细胞离开骨髓进入血循环，但不增加骨髓新中性粒细胞产生，且可降低其他白细胞数目，增加感染风险。通常情况下对ＳＣＮ患者无效，除非对其他治疗无效的极少数患者。白细胞输注很少应用，通常用于有严重危及生命感染的患者。
注意口腔卫生。定期口腔科检查。推荐应用抗微生物漱口水。ＳＣＮ患者具有完善的免疫系统可产生正常抗体，可根据标准疫苗程序接种所有常规疫苗。应用ＧＣＳＦ前常规查ＣＳＦ３Ｒ体细胞突变。每年行骨髓形态学、细胞遗传学和ＣＳＦ３Ｒ（ＧＣＳＦＲ）检测。获得性７号染色体单体、ＲＡＳ原癌基因突变和Ｇ-ＣＳＦ受体突变提示恶性转变的遗传倾向，对此类患者应加强监测。需要高于平均剂量的Ｇ-ＣＳＦ但中性粒细胞反应低下是恶性转变的高危因素。Ｇ-ＣＳＦ剂量高至１００μｇ／（ｋｇ·ｄ）治疗２周时仍无疗效，需立即寻找移植的供者。血小板减少与Ｇ-ＣＳＦ应用疗程和剂量无关，提示恶性转变可能，大部分患者Ｇ-ＣＳＦ减量或暂停，之后可再用低剂量。３％的患者出现皮肤血管炎，一半为白细胞破碎性血管炎，大部分可用相同或减低Ｇ-ＣＳＦ剂量持续治疗。急性粒系白血病最常见，但急性淋巴细胞白血病、慢性单核细胞白血病、双表型白血病亦有报道。难治患者，或出现血液恶性病，造血干细胞移植是治愈方法。在出现恶性转变遗传倾向时行造血干细胞移植成功率明显高于出现血液恶性病时的移植成功率。
１．６ 鉴别诊断
１．６．１ 周期性中性粒细胞减少（ＣｙＮ）特征为严重中性粒细胞减少＜０．２×１０９／Ｌ，发热，口腔溃疡，感染以２１ｄ的周期反复出现，由常染色体显性的ＥＬＡＮＥ突变引起。一般不进展为ＭＤＳ／ＡＭＬ。
１．６．２ 自身免疫性中性粒细胞减少 婴儿期出现，３～４岁时可缓解，循环内可检测到抗中性粒细胞膜蛋白的抗体。无恶性转变危险。
未完待续。。。
编辑首都医科医院
呼吸科秦强
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