本文作者为中国医学科学院北京协和医学院，医院眼科张扬赵家良卞爱玲，本文已发表在《眼科学大查房》上。
摘要
角结膜上皮内瘤（conjunctiva-cornealintraepithelialneoplasia，CCIN）是指包括角结膜鳞状上皮不典型增生、发育不良和原位癌在内的一组疾病，是最为常见的眼表肿瘤，多起源于暴露的结膜及角巩膜缘，逐渐向角膜蔓延。该病常见于50岁以上的中老年男性，但也可累及青年人，平均发病年龄56岁。最常见的致病因素包括，长期受强烈的紫外线照射、日光性弹性组织变性、人乳头状瘤病*（humanpapillomavirus，HPV）感染或获得性免疫缺陷综合征（AIDS）等。CCIN病变通常轻度隆起，边界清晰，并在角巩膜缘伴有成簇、松针状新生血管或较为粗壮的滋养血管。CCIN的鉴别诊断包括，角膜血管翳、翼状胬肉、睑裂斑及鳞状上皮细胞癌（squamouscellcarcinoma，SCC）等。治疗CCIN的主要方法是，病变的“无接触”彻底切除及冷冻治疗，结合局部化学药物，如丝裂霉素（mitomycin-C，MMC）、5-氟尿嘧啶（5-fluorouracil，5-FU）及干扰素α-2b等的应用。
1.病例介绍
患者女，58岁，主因“左眼视力轻度逐渐下降，伴眼红1年”就诊于医院眼科门诊。
患者就诊于我院前半年曾因左眼视物模糊，伴眼红，偶有眼刺痛、无畏光、流泪、眼胀、闪光感及视物变形等，医院。检查发现左眼角膜上皮病变，诊断为“左眼角膜变性”，予左眼角膜上皮病变刮除及抗生素滴眼液治疗，其后患者视力有所提高，症状缓解。
治疗2个月后，患者角膜病变再次复发，出现左眼红，视力下降伴异物感，医院，诊断为“角结膜病变”，行左眼病变局部组织切除和病理检查，病理检查诊断为“左眼角结膜原位癌”，患者为行进一步诊治，遂就诊于我院眼科门诊。
患者既往无眼部及全身其他部位恶性病变病史，否认全身系统性疾病及传染病病史，否认吸烟史。
眼部查体：最佳矫正视力：右眼1.0，左眼0.8。压平眼压：右眼15mmHg（1mmHg=0.kPa），左眼16mmHg。左眼球结膜充血，自上方角巩膜缘可见半透明胶冻样物长入角膜，微隆起约1mm，遮盖角膜面积约50%，边界清楚。角巩膜缘可见大量异常簇状、针状血管长入角膜（见图1）。前房深浅正常，双眼瞳孔等圆，对光反射灵敏，晶状体透明。右眼前节及双眼眼底散瞳检查未见明显异常。共聚焦显微镜检查显示，右眼角膜各层次结构正常，左眼角膜上皮破坏明显，表层细胞及翼状细胞被破坏，基底层细胞仍可见，角膜上皮各层未见明显炎症细胞浸润，基质及后部角膜结构正常。
患者入院完善术前检查后，行左眼角膜结膜病变切除、冷冻及丝裂霉素（mitomycin-C，MMC）治疗。手术采取2%利多卡因于球结膜下行局部麻醉。利用含95%酒精的棉片贴敷角结膜病变区域20s，将病变累及的结膜下及角膜组织全部切除，切除范围达病变组织外3mm。切除所得组织送病理检查。其后利用冷冻头对结膜病变区域进行冷冻，冷冻形成局部结冰后即停止，冷冻点间相互融合。用含0.5mg/mLMMC的棉片贴敷结膜下及上方角膜病变区域2min，其后用30mL生理盐水彻底冲洗角结膜创面及结膜囊。
术后行抗炎、抗感染及泪液替代治疗4周。病理报告显示，鳞状上皮中度不典型增生，未侵及基底膜，切缘无肿瘤细胞浸润（见图2）。术后1周角膜上皮完全愈合，患者术后门诊随诊2年，无角膜上皮异常及肿瘤复发，最佳矫正视力为1.0（见图3）。
2.讨论
2.1角结膜上皮内瘤概述
角结膜上皮内瘤（conjunctiva-cornealintraepithelialneoplasia，CCIN）是指包括角结膜鳞状上皮不典型增生、发育不良和原位癌在内的一组疾病，多起源于暴露的结膜及角巩膜缘，逐渐向角膜蔓延，又称为Bowen病，是鳞状上皮细胞癌（squamouscellcarcinoma，SCC）的“癌前期”肿瘤[1]。在临床工作中较为少见，但它却是最为常见的眼表肿瘤。该病常见于50岁以上的中老年男性，但也可累及青年人，平均发病年龄56岁，较SCC早5~9年[2]。病情进展缓慢，浸润性较低，CCIN病变局限在上皮层基底膜以内，一旦病变穿通上皮基底膜向下侵袭生长，形成的SCC则称为侵袭性SCC。目前公认的治疗CCIN的主要方法是，病变的“无接触”彻底切除及冷冻治疗。但该病的复发率非常高，有文献报告，2年内的复发率可达15%~52%[3]。为降低肿瘤的发病率，多种化学药物被应用于围术期的治疗中[4-7]。本文报告一例最初被误诊的CCIN患者，经手术进行病变切除、冷冻及MMC联合治疗后治愈，并且随诊2年无复发。
2.2CCIN的病因
CCIN的致病因素复杂，最常见的原因是长期受强烈的紫外线照射，日光性弹性组织变性或人乳头状瘤病*（humanpapillomavirus，HPV）感染。在角结膜SCC，CCIN中均曾检测到HPVDNA的存在[8]。但最近有德国和印度学者的报告显示，HPV感染与CCIN的发病没有显著相关性[9,10]。其他危险因素还包括：重度吸烟、人类免疫缺陷病*（HIV）感染、化学物质刺激、角结膜与眼睑等的特异性慢性炎症、眼表损伤、维生素A缺乏、着色性干皮病、佩戴角膜接触镜等[11,12]。Chisi等[13]报告，在肯尼亚的HIV感染和获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者中，SCC的发病率可达7.8%。CCIN和SCC可能是HIV感染患者的唯一临床表现，因此，对于年龄小于40岁的CCIN患者，无其他致病危险因素存在时，需行HIV检测[14]。
2.3CCIN的临床特征
2.4CCIN的鉴别诊断
2.5CCIN的治疗
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