转自：与癌共舞订阅号
作者：左手曦月右手清阳
对于大多数癌症病友及其家庭来说，“有药可用”和“负担得起”是两个永恒的话题。而后者显然更牵动家人的情感和社会的神经。
纳武利尤单抗（俗称“O药”的欧狄沃）患者援助*策调整的消息发布后，很多病友希望能够进步了解PD-1类药物该如何选择、用药决策应考虑哪些因素。
于是我们决定借现有的免疫药物举例子、列数据、打算盘，为大家的用药选择提供基于药物经济学视角的参考框架。
01
用药选择，先看适应证
适应证，是指药物或治疗方法适用的范围和标准。在适应证范围内用药，是规范治疗的前提。
病友们判断一种药物是否“可以用”，可以分两步走。
首先，是要看这种药物在我国获批的适应证是否与自己的病情（癌种、分期、分型和既往治疗史等）一致。医院接受规范治疗时，医生也会严格按照适应证和治疗指南的推荐开具处方、提供治疗用药建议。
下图表格中列举了目前在我国获批的全部免疫治疗药物及适用的癌种，病友们可以先据此初步了解在自己的癌种中有哪些药物获批。
图1.我国获批的全部免疫肿瘤治疗药物及适用癌种
作图：与癌共舞论坛
接着，需要进一步了解这种药物在自己所属癌种中的适应证。
以很多病友熟悉的O药为例。目前，O药在我国有3个癌种的适应证，分别为：
图2.纳武利尤单抗是以上三种适应证在我国
唯一获批的PD-1抑制剂
如果肺癌、胃癌和头颈鳞癌的病友符合上图中标示的具体情形，就属于符合O药适应症（具体治疗以医嘱为准）。
然而现实中，很多病友都会问：我的疾病目前并不在某种药物的适应证中，可以在适应证外“超前用药”吗？
我们的观点是：不建议。
一方面，适应证外用药存在安全性、有效性风险。要知道，任何药物获批的适应证，都需要通过大规模临床试验数据证明用药安全且有效。
比如O药在肺癌中的适应证，就得到了以中国患者为主的III期临床研究CheckMate-的大量数据支持。这项研究显示：无论PD-L1表达与否，也无论鳞癌还是非鳞癌，O药都能为无驱动基因突变的非小细胞肺癌患者带来长期生存获益1。随访结果显示，在二线获益于欧狄沃治疗的患者中，有19%的患者生存期超过三年，有1/3的患者在3年时仍持续应答。
在O药的胃癌适应证中，一项名为ATTRACTION-2的III期临床试验显示，与对照组相比，经两次或以上全身治疗的晚期胃/胃食管连接部患者一旦从O药中获益，就有61.3%的概率可延长生存期至两年以上。与对照组相比，O药更使得患者的一年生存率翻倍，达27.3%2。
而在头颈鳞癌中，CheckMate-临床研究显示，与标准治疗相比，O药可降低头颈鳞癌患者死亡风险32%，提高两年生存率近3倍（16.9%，标准治疗组6.0%），且副作用风险显著小于标准治疗组3。
正是基于大量坚实的临床数据支持，O药才在上面三个癌种的适应证中成为唯一获批的免疫药物，并全部获得CSCO诊疗指南的I级专家推荐。
而适应证外用药，安全性和有效性都缺乏证据支持，风险暗流涌动。
特别需要提醒病友们的是，每个国家的药物适应证审批都需要参考相应的临床试验数据（如O药的三个适应证获批所依据的临床研究，基于中国患者，或纳入亚裔患者亚组）。疾病的特点和免疫系统的应答在不同人种中可能存在差异，即使某些药物的某一适应证在国外已获得审批，也未必适用于我国病友；在某种疾病的一线治疗中具有优势的药物，在二线治疗使用时可能丧失优势。这样的例子在肿瘤治疗领域屡见不鲜。
因此，病友们应尽可能地在适应证内选择药物，坚持规范治疗。
另一方面，适应证内用药符合经济性原则。肿瘤治疗是一个长线的系统工程，每一分钱都需要花在刀刃上。大部分病友在选择药物时，会综合考虑患者援助*策、报销比例等经济因素，但享受这类*策的前提就是在适应证内用药。
02
算经济账，注重初治成本
如果我们所属的适应证幸运地存在多种药物可供选择，而这些药物都提供了形形色色的患者援助计划，又应该如何作出用药决策呢？
此时，我们不妨算一算经济账。
各类患者援助项目中，有两个数额值得额外