TUhjnbcbe - 2021/4/17 0:06:00
大家下午好,医院的陈志。此次受邀于欧几里德公司，要求讲些不一样的课程。由此我想分享几个成人角膜塑形镜验配案例。▼为什么题目叫一塑一世界呢？因为成人的塑形不像儿童，成人非常懂得抱怨，同时每一个成人的诉求都不一样，有美观的要求，有体检的要求，我们都要满足他们，并且把他们的要求都放在心上。所以叫一塑一世界。▼首先我们来看第一个案例：26岁的女士，原先想做激光手术，在角膜地形图检查时怀疑有亚临床圆锥角膜。随访了一年半，发现角膜没有明显变化。做了角膜胶原交联手术以后，发现角膜曲率和厚度很稳定，因此考虑进行角膜塑形镜治疗。这个患者的右眼屈光度是-2.25DS/-1.25DC*55=1.2；左眼屈光度是-3.00DS/-1.00DC*=1.2。右眼斜轴散光，左眼逆规散光，且都大于0.75D。这样的参数不是最佳适应证，但患者脱镜要求强烈，我们在谨慎的知情告知后予以试戴。来看患者原始地形图，这张是轴向图，从图中可以看到双眼斜轴散光。角膜曲率的分布也不对称，颞侧偏陡，鼻侧偏平。再看E值，右眼小于0.5，左眼0.55左右。一般E值在0.5-0.55之间AC不需要做调整，按平K值选AC。E值在0.4左右，AC需要收紧，否则镜片会偏松。作为第一片试戴片，我将右眼镜片适当收紧，左眼按照平K给AC。给她右眼43.50//10.6；左眼44.00//10.6这样的试戴片，戴镜评估时发现右眼的活动还是偏大，RC与AC荧光充盈，左眼配适理想。于是把右眼AC收紧0.25D，此时配适比较理想。最终定镜参数：右眼43.75//10.6左眼44.00//10.6。戴镜第一天复查，差异图显示右眼的光学区相对比较居中。由于患者的屈光度不高，所以戴镜一晚-1.00左右的塑形量还比较满意。虽然治疗区塑形量略显不均，但还在可接受范围内。左眼切向差异图显示光学区略偏颞下侧，右上侧的切线图显示反转弧的离焦环已形成的，说明泪液封闭良好，可知定镜参数比较准确。戴镜1周后复查，双眼视力达到预期的1.0。这个案例中的患者虽然有超过-1.00D的逆规甚至是斜轴散光，但球面镜片能降低1/3-1/2的散光。角膜胶原交联手术是针对角膜基质的手术（将核*素浸透基质，通过紫外线照射，使角膜胶原交联得到生物力学加强），不影响角膜上皮的分层和厚度，因此也不影响角膜塑形镜验配。日常工作中，成人塑形最常见的目的是体检，最关心的当然是视力。短期内对低度近视塑形把握较大，对中高度近视一定要留出充分的时间，而且只有当眼表条件、角膜条件等各参数非常符合时才进行治疗，否则该拒绝的还是拒绝。▼第二个案例，25岁男士，需求：双眼裸眼视力达到0.8以上，过警察体检。双眼屈光度-4.50D=1.2，无散光，中央角膜厚度不是特别厚。他首选角膜屈光手术，但比较犹豫。术前检查中发现患者的右眼角膜曲率最高点略向颞下偏心，对应最薄点的角膜后表面高度是临界点+12微米水平，可疑圆锥角膜。左眼角膜形态与右眼类似。由于患者急于通过体检并得到这份工作，他不愿意等待角膜形态稳定后再手术，愿意尝试角膜塑形镜。但我在做裂隙灯眼前节检查时发现这个患者的眼表情况非常糟糕，有重度睑板腺功能障碍(MGD)：睑缘重度充血，睑板腺分泌物呈乳状，泪液大量悬浮颗粒，结膜充血，庆幸的是患者的角膜是健康的，没有任何点染。在角膜塑形镜验配中，一般共识是中重度MGD为相对禁忌症。所以在角膜情况非常好的情况下，我们要先对MGD进行治疗，再进行塑形，否则后续治疗会有很大的麻烦。我们的准备工作从热敷和睑板腺按摩开始。睑板腺在眼睑上的分布类似于螃蟹洞，不停产生和排出脂性分泌物。MGD患者的睑板腺分泌物中饱和脂肪酸比例比较高，不像橄榄油而像猪油，不易排出，即便是排出来了也是乳状的，熔点比较高，所以要靠每天热敷完之后挤压出来。再是使用不刺激的婴儿沐浴露稀释后清洁睑缘，每天两次。如果患者的睑缘炎非常严重，眼睑充血、睑板腺像豆子样凸出、睫毛根部结痂者，一定要用糖皮质激素眼膏涂睑缘，每天两次，观察一个月以上。同时由于这类患者的角膜上皮比较脆弱，一定要配合人工泪液常规使用。在文献中有报道omega-3深海鱼油也有助于MGD治疗，所以在塑形前给患者做了这样一个全套治疗方案。这个病例的验配倒是很简单，验配过程我就不细讲了，相信做过塑形镜的医生都能成功，患者最终戴镜1个月的裸眼视力是1.0，成功通过了体检。但是我想通过这个病例告诉大家，成人在验配塑形镜时比儿童面临更多的眼表健康的挑战。什么叫MGD？睑板腺慢性、广泛性异常，表现为腺管堵塞和/或腺体分泌异常，造成泪膜改变、刺激症状、炎症和其他眼表疾病。相信作为角膜塑形镜验配医生谁都不愿看到任何一个有以上症状的患者。MGD的患病率在白人是20%，亚洲人则高达60%，且年龄越大MGD患病率越高，也是成人干眼症的最重要原因。然而大多数眼科医生在门诊时碰到这样的患者通常只会诊断结膜炎和干眼症，而不会去记录患者的睑缘和睑板腺情况，也不会去教患者如何去热敷、如何按摩、如何用激素类的眼膏，单单只用人工泪液是没有用的。这个是MGD的分级（转载爱尔康课件），根据症状、油脂分泌的性状、有无睑缘充血、有无角膜染色等分为轻中重度。重度MGD导致角膜点染的情况下是不能进行角膜塑形的。只有在角膜上皮健康、其他所有条件允许的情况下，经过MGD标准治疗后才能谨慎的给予角膜塑形治疗并密切随访。角膜塑形是一个长期的过程，我们不希望在后期发生很多不可控的情况。在部分文献中推荐的MGD标准治疗流程是热敷、按摩、补充omega-36、人工泪液、糖皮质激素眼膏、阿奇霉素滴眼液(topicalazithromycin)、口服强力霉素(oraldoxycycline)。但我们没有现成的阿奇霉素滴眼液(topicalazithromycin)，患者也不会愿意为了治疗“干眼症”连续口服3个月抗生素，所以临床上我们比较常用的是前面几种方法。▼第三个案例中的患者对屈光手术有顾虑，在门诊时她告诉我倾向于角膜塑形术，但干眼症状比较明显。从参数上看是中度近视，散光不明显，水平可见虹膜直径(HVID)正常。配戴前的轴向图没有提示任何异常，E值也不高，0.5左右，平K值是42.00和42.25，角膜形态对称，对于塑形来说是非常完美的角膜。根据平K选择试戴片，戴镜15分钟配适良好，戴镜40分钟后发现镜片在鼻上方吸附并超出角膜缘。这种镜片偏位并吸附的情况原因是很复杂的，有很多案例解决不了。我之前的理解是，偏松的镜片一般不会吸附在角膜上，因为镜片与角膜之间有泪液，配适偏紧才会形成负压从而吸附在某个地方不动。这个逻辑是否成立呢？我按照我的理解，双眼各放松0.25D。放松后右眼镜片活动度比较小，荧光素进入后配适比较理想。左眼镜片基本不活动，荧光素进入也是比较理想。因此给予第二副试戴片过夜试戴。配戴1晚后地形图显示右眼镜片鼻侧偏心且有中央岛，我的判断是由于镜片吸附后导致的配适偏紧假象。左眼镜片的定位很好，塑性区比较均匀，无中央岛的表现。虽然左眼在戴镜40分钟后不活动，荧光素难以进入，但过夜配戴地形图显示塑形非常好，也就是说试戴时候的荧光素欺骗了我们。对于右眼，我根据E值、角膜直径，以及平K值判断一般不太容易出错，坚信41.75的镜片是可以的，于是按右眼41.75左眼42.00订球面镜片。患者配戴自己镜片一周，右眼地形图显示位置很正，近视完全矫正，视力1.0。但左眼角膜地形图显示镜片向鼻上方偏位，且塑形区压力不均匀，视力只有0.6。成人与儿童塑形的很大区别在于成人会懂得抱怨，因为成人有太多的视觉经验，知道什么是清晰什么是模糊，即便是0.8的视力也会说看不清楚。因此，有偏位和塑形力不足的问题一定要解决。这个患者左眼镜片鼻上方偏位加塑形力不足，提示配适偏松，镜片矢高不足。因此我把左眼镜片收紧0.25D，同时增加20微米左右的反转弧矢高，戴镜3晚后地形图显示定位非常好，视力显著提高，因此给患者重新订片，后续效果很理想。▼第四个案例，角膜边-边散光伴中度近视。该患者对角膜屈光手术有顾虑，也排斥环曲面软镜。这样的角膜适合塑形吗？给予43.50球面镜片试戴1晚后发现双眼镜片居中良好，塑形效果初成。试戴球面镜片2周后发现双眼塑形区很小，塑形力不够，没有形成一个完整的光学区。做差异图发现仍有-2.0D的近视度数残余，视力停留在0.5。1个月之后会不会更好些呢？结果1个月之后复查发现，根本没有任何改善。所以这个患者使用球面镜是失败的、不合适的。为什么边-边散光的角膜使用球面镜片治疗是不合适的？我们首先要懂一些塑形的基本原理：在瞬目时，镜片的里外运动（transversemotion）对镜下泪液产生挤压作用，泪液通过紧密贴合的AC时产生文丘里效应（Venturieffect），使镜片和角膜吸得更紧，好比两辆火车擦肩而过，会彼此产生很大的吸力，根据流体动力学公式可以推导出当中的吸力有多少。当环曲面的角膜戴上球面的镜片，角膜陡峭的子午线无法贴合镜片的AC，不能产生足够的吸力，也就没有足够的塑形力，好比两辆间隔很远的火车是不会被彼此吸到一块儿的。看右下方荧光图中镜下泪液厚度就能明白，镜片和角膜形成的负压都从下方流失掉了，塑形力当然不够。这个患者后来更换了toric环曲面镜片，戴镜3天双眼视力就达到了1.0。在塑形时，散光不单要看度数，还要看宽度。左上图我们可以看到在直径8.0mm范围垂直和水平的曲率是均匀一致的，球面镜片定位很好。右上图的垂直和水平的曲率落差比较大，这时用球面镜片会看到下方AC弧段非常充盈，就会出现我们之前所说的塑形力不够的情况。用角膜曲率差判断中心与边-边散光有时候是很主观的，我们怎么客观的判断中心与边-边散光呢？高度图说了算。角膜上有陡的地方和平的地方，地形图采集完之后在一定范围内自动计算出平均曲率值，比这个值陡的地方在高度上比较低，比它平的地方在高度上比较高。当两条子午线在定位弧的位置（8mm直径）的高度差相差30微米以上就要考虑用Toric镜片，尤其是度数比较高的时候一定要用散光镜片，否则泪液无法封闭，塑形力不足。高度差越大，所需要的散光量也越大。一般来说，散光镜片能耐受的最大角膜散光是4.0D。虽然成人角膜塑形镜我们比较少验配，但在一些欧洲国家角膜塑形镜主要是成人使用的，那边的视光医生比较怕担责任，同时眼科医生对于任何角膜接触镜都相对比较抵触。但即便如此，在发达国家配戴角膜接触镜的人群比例都很高，比如在荷兰有80%的人正在配戴或尝试过配戴角膜接触镜，主要以成人配戴为主。成人与儿童角膜塑形的相同点首先都为了获得清晰视力；其次，儿童在6岁以后角膜一般以每年或每两年0.25D的速度不断变平，变化很慢。所以成人与儿童相比角膜曲率、直径无太大差异。成人和儿童角膜塑形又有很多不一样的地方，体现在眼表健康、戴镜目的、用眼习惯等方面，最突出的一点是成人对视觉质量要求非常高，而角膜塑形术往往降低视觉质量。为什么塑形镜对视觉质量有那么大的影响？上图是MichaelLipson在年发表的文章，他把软镜与角膜塑形镜做对比的时候，发现其他感受都差不多，但在眩光这一项大多数人都偏向于软镜，认为塑形镜的眩光会更明显。为什么塑形镜眩光会那么强呢？如果把配戴角膜塑形镜后的高阶波前像差全部列出，发现Z(4,0)一阶球差高出好多倍，这个光学效果与眩光紧密相关。这种现象一定要在试戴过程中或者试戴前就要跟患者解释清楚，一般瞳孔越大，矫正度数越高，眩光越强。了解患者的职业——比如日间作业比较多还是夜间作业比较多——很重要，晚上是否开车，需不需要值夜班，这些信息都很关键，需要充分了解。成人塑形小结：第一，要考虑眼表状况。成人可能有MGD干眼症，甚至有睑缘炎，塑形前要重视眼表状况，先处理再塑形。第二，成人有职业的考虑。一定要关心职业与视觉需求的关系，单过一个体检很简单，如果长期配戴一定要精雕细琢。第三，度数是关键。低度近视矫正非常好，到了下午视力不太会回退，不会有视觉质量问题，也不会有角膜问题，所以说成人最佳矫正度数是-3.0D以内。超过-4.50D以上一定要非常谨慎，患者描述的脱镜愿望越强烈说明他对视力的要求越高，尤其是冲着角膜屈光手术来的患者，不要轻易碰他，一定要做角膜塑形的话要跟他解释得非常清楚，到了下午4点或者傍晚以后度数一定会回退，无论白天矫正的多好一定都会在傍晚回退，夜间是无法裸眼开车的，需要戴低度眼镜。第四，镜片设计与视觉质量有很大关系，不同镜片设计的光学区大小、塑形速度的不同导致最后形成的光学质量也不同，要在这些设计中作出选择和平衡。只有把成人的塑形都做好了，才能说自己是个好的角膜塑形镜验配者。——END——长按识别左侧