女，53岁。
主诉：左侧乳房肿块5月。
现病史：5月前在洗澡时无意中发现左侧乳房有一"蚕豆"大小之肿块，当时无任何不适感，并未引起重视，一周前，自觉肿块较前明显增大，约有"核桃"大小。曾在外院门诊用中西医结合治疗无效，肿块仍逐渐增大，为进一步治疗遂来我院就诊。摄钼靶片提示："左乳外上象限肿块疑有恶变"；B超提示："左乳房均质性肿块，有恶变可能"。要求手术治疗而收治入院。自发病以来，患者无午后低热，无胸痛及咳嗽，无乳头溢液及血性分泌物，无腹痛，腹泻及便秘，无明显消瘦，食欲及睡眠尚好，大、小便正常。
既往史：平素体健，否认肝炎、血吸虫病、肺结核及其他传染病史。否认外伤、手术史。否认食物、药物过敏史。
个人史：无烟、酒嗜好。无食生鱼、生肉史。参加工作30余年，曾有有色金属烟尘污染史。否认放射性物质接触史。否认肝炎、结核、麻风等传染病接触史。
月经史：15岁来潮，50岁绝经，4～5/28~30。绝经已3年。18岁结婚，丈夫健在。生育二女，顺产。
家族史：父因胃癌于年病故。母因脑溢血于年病故。有二弟二妹，均健在。
查体：
一般状况：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸20次/min，血压21.3/12.0kPa（/90mmHg）。身高cm，体重67.5kg。发育正常。营养中等，神志清晰，应答切题，检查合作。
全身皮肤无*染，弹性好，无水肿及紫癜。无肝掌及蜘蛛痣。左腋下可触及三枚肿大之淋巴结。最大约1.5×1×1cm，质中，稍可活动,无触痛，边缘清，与皮肤及周围组织无粘连。颌下、颏下、锁骨上、右腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头颅无外伤、疮疖及畸形，头发花白，无光泽。轻度脱发。眼睑无下垂及倒睫，无浮肿，结膜无充血，眼球活动自如。巩膜无*染。角膜透明，无白斑及云翳，可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感，调节反应正常。晶状体有轻度混浊。视力粗测正常。外耳道无分泌物，无疖肿。耳廓无畸形，无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。鼻部无畸形，鼻翼无扇动，鼻前庭无异常分泌物，无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。口腔无特殊气味，口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂，无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑，压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿。伸舌居中，无震颤，舌质红，苔白腻。悬雍垂居中，扁桃体不肿大，表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。咽反射存在，声音无嘶哑。颈部对称，无畸形，活动自如，无颈静脉怒张及血管异常搏动。甲状腺不肿大，无结节及震颤，无血管杂音，气管居中。
胸廓形状正常，双侧对称，肋间平坦，肋间隙无明显增宽或变窄。胸壁无肿块及血管扩张。呈胸式呼吸，节律及深浅正常，呼吸运动双侧对称。语音震颤双侧相等，未触及胸膜摩擦感。肺部大体叩诊呈清音，肺下界位于肩胛下角线第10肋间，肺底移动度4cm。双肺呼吸音清，未闻及干、湿罗音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。语音传导双侧相等。心前区无隆起，心尖搏动不明显。心尖搏动位于胸骨左缘第五肋间左锁骨中线内1.0厘米。心率80/min，律齐，心尖部可闻及Ⅱ级收缩期吹风样杂音，不传导。A2＞P2，未闻及心包摩擦音。
腹部呈肥胖体型，腹式呼吸存在。无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕波。全腹软，无压痛及反跳痛，肝、脾、肾未触及，未触及腹部包块，莫菲氏征阴性。肝上界位于右锁骨中线第5肋间，腹部呈鼓音，无移动性浊音，肝、脾区无叩击痛，双肾区无叩击痛。肠鸣音正常，无气过水声及血管杂音。
脊柱发育正常，无畸形，生理弯曲存在，各棘突及肋脊角无压痛叩击痛，间接叩痛阴性。活动好。四肢发育正常，无畸形，两下肢无静脉曲张及外伤疤痕，下肢无水肿，肌力及及肌张力正常，无异常关节活动。
四肢运动及感觉正常。膝腱、跟腱、肱二头肌腱、肱三头肌腱反射及腹壁反射正常，巴彬斯奇征、霍夫曼征及克尼格征阴性。
专科情况：
左乳小于右乳，左乳外上象限略隆起，此处皮肤有轻度"桔皮样"改变，未见局限性凹陷。左乳头偏向左上方，未见乳头内陷，双乳无红肿、糜烂、皲裂及表浅静脉扩张。左乳外上象限可触及5×4×4cm大小之肿块，质偏硬，表面欠光滑，边界不清。与皮肤轻度粘连，活动欠佳，无压痛，右乳房未扪及明显包块。双乳头压之无溢液。左腋下可触及三枚肿大的淋巴结。最大的约1.5×1×1cm，质硬，无压痛，融合，活动尚可，边界清，表面欠光滑。右腋下及双侧锁骨上淋巴结不肿大。
辅助检查：
血常规、尿常规、便常规：正常。
钼靶摄片：左乳外上象限肿块呈不规则状，中心区密度较高，以恶变可能性大。
B超：左乳外上象限均质性肿块，有恶变可能。肝脏无占位性病变。
心电图：正常。
乳腺核磁共振成像：MRI不作为乳腺癌诊断的常规检查项目。可用于乳腺癌分期评估，确定同侧乳腺肿瘤范围，判断是否存在多灶或多中心性肿瘤。
空心针穿刺组织病理学活检。
初步诊断：
乳腺癌（T2N1M0IIB期）左
诊断依据；患者女性，53岁，左乳房无痛性肿块5月余，近月来明显增大。曾在外院行中、西医药物治疗无效，肿块明显增大。左乳略小于右乳，乳头偏向外上方，外上象限有轻度"桔皮样"改变，并可触及5×4×4cm之肿块，质硬，表面欠光骨，边界不清，与皮肤粘连，活动欠佳，无压痛。左腋下可扪及三枚肿大之淋巴结，质硬，无压痛，无粘连融合，活动尚可，表面欠光滑，边界不清。钼靶及B超均提示在乳外上象限肿块，恶变可能性大。
鉴别诊断：
乳腺纤维瘤：该患者乳房肿块性质并非质地韧实，表面光滑，边界清楚，活动度大。肿块生长并非缓慢。同侧腋窝淋巴结出现肿大。发病年龄与乳腺纤维腺瘤好发年龄30岁以下不符。可行乳房钼靶摄片，纤维腺瘤可见圆形或卵圆形密度均匀的阴影及其周围的环行透明晕;而该患者可见细小钙化点、异常血管影及毛刺等。
乳腺囊性增生病：该患者并非处于乳腺囊性增生病的好发年龄中年妇女。肿块性质非双侧多发颗粒样结节，无乳房胀痛，肿块无周期性，与月经周期无关。
浆细胞性乳腺炎：该患者无急慢性炎症表现。存在无痛性腋窝淋巴结肿大。血常规未见淋巴细胞异常升高。
乳腺结核：该患者未处于乳腺结核好发年龄中青年女性。该患者病程较短，病情发展较迅速。无全身结核中*症状。无肺结核症状。
肋软骨炎：该患者无肋骨与肋软骨连接处肿痛，推动乳房时肿块不会移动位置。
诊疗计划：
治疗原则：乳腺癌应采用综合治疗的原则，根据肿瘤的生物学行为和病人的身体状况，联合运用多种治疗手段，兼顾局部治疗和全身治疗，以期提高疗效和改善病人的生活质量。
该患者处于ⅡB期，可行乳腺癌改良根治术，术后4-6周先作辅助化疗，其后再根据病情选作放疗。激素受体（+）或绝经后病人可给予内分泌药物治疗（他莫昔芬、芳香化酶抑制剂）。
（Ⅲ期：先作术前化疗，再作改良根治性手术或作乳腺单纯切除加腋窝淋巴结清扫术，术后作辅助化疗和放疗，激素受体（+）者并给内分泌药物治疗，需要时也可作卵巢去势术。
Ⅳ期：以化疗和内分泌治疗为主，需要时作局部放疗或姑息性局部切除手术。）
综合治疗及定期随诊：术后根据病理结果合理安排化疗、放射治疗、内分泌治疗及靶向治疗等。肿瘤治疗后的随访内容及间隔时间均遵循肿瘤学治疗原则。
整理徐鑫鹏
排版徐鑫鹏
审核*秋园
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