皮肤癌是很常见的，比如在美国，基底细胞癌和鳞状细胞癌或非黑色素瘤性的皮肤癌是最常见的恶性肿瘤，其病例多于所有其他癌症，在这里面，基底细胞癌比鳞状细胞癌又多四到五倍。年，估计有万例患者共万处非黑色素瘤性皮肤癌，比年增加了％（图1）。增加的因素有：人口老龄化、日晒增加以及皮肤癌检测的改善，预计这一发病率每年将持续增加约10％。
基底细胞癌
鳞状细胞癌
尽管发病率很高，但这些病变很少转移并且通常预后良好。不过即便如此，这些病变往往会造成明显的局部组织破坏，多需要皮瓣修复，有时还需要复杂的手段进行重建。另外，皮肤癌患者发生其他皮肤恶性肿瘤的风险是普通人的10倍，其中30％至50％的患者将在5年内患上另一种非黑色素瘤性的皮肤癌。由于这些原因，对于我们整形外科医生而言，了解诊断、分期和治疗非黑色素瘤性皮肤癌的指南至关重要。
美国非黑色素皮肤癌发病率上升
诊断和分期
在经过彻底的询问病史和体格检查，以及触诊引流淋巴结后，往往需要进行剃片、穿刺或切除等组织活检，来明确诊断。活检组织应包括深真皮网状层，以充分评估病变的侵袭性疾程度。据统计，约11％至19％的病例中可能遗漏更具侵略性的组织学亚型，所以临床医生也应该知道穿刺等活检有抽样误差。
鳞状细胞癌
最近，美国国家综合癌症网公布了区分低风险和高风险非黑色素瘤性皮肤癌的指南（见下表）。该指南是根据恶性肿瘤的大小、位置、组织学和临床特征制定的。高风险的基底细胞癌和鳞状细胞癌需要更积极的诊断检查和手术切除，因为高风险病变往往有更高的复发率和转移率，存活率也更低。比如，具有某些高风险特征的鳞状细胞癌的局部复发率为28.6％，转移率为32.8％，而低风险鳞状细胞癌分别为13.6％和9.2％。
低风险和高风险基底细胞癌和鳞癌的区别（美国综合癌症网络）
特点
低风险
高风险
部位：
躯干和四肢
任何病变20mm
任何病变≥20mm
头皮、额、面颊、颈、胫前
任何病变10mm
任何病变≥10mm
面部面罩区域、生殖器、手、脚
N/A
任何大小的病变
边缘
明确
不明确
原发vs复发
原发
复发
是否有免疫抑制
无
是
先前放疗的部位
无
是
神经周围受累/神经系统症状
无
是
侵袭性组织学亚型
无
是
鳞状细胞癌特有：
慢性炎症过程
无
是
肿瘤快速生长
无
是
分化差
无
是
深度≥2毫米
无
是
ClarkIV级或V型
无
是
淋巴血管侵犯
无
是
基底细胞癌和鳞状细胞癌具有一些相同的高风险特征，包括边界不清、有复发性、患者用过免疫抑制剂、病变部位以往做过放疗、神经周围受累和侵袭性组织学亚型。基底细胞癌的侵袭性组织学亚型包括硬斑样、基底鳞状细胞样、硬化、混合浸润或小结节。这些比结节性基底细胞癌、浅表性基底细胞癌和非侵袭性亚型如角化型变异，毛漏斗囊性变异和Pinkus纤维上皮瘤更容易复发。
高风险基底细胞癌
鳞状细胞癌的侵袭性组织学亚型包括腺样体（棘层松解症）、腺鳞癌、促纤维化（显示粘蛋白产生）或化生（癌肉瘤）。这些亚型有20％?80％的非常高的复发率。此外，高风险基底细胞癌/鳞状细胞癌病变的大小和位置也有特点：躯干或四肢的瘤体大于或等于20mm（除了胫前、手和脚）;头皮、前额、脸颊、颈部或胫前大于或等于10mm病灶;或面部区域/H区、生殖器、手或脚的任何大小的病变。这些测量值包括基底细胞癌/鳞状细胞癌病变周围的红斑外围边缘。与基底细胞癌相反，鳞状细胞癌具有一些独特的高风险特征，包括慢性炎症过程（如马氏溃疡）、快速生长的肿瘤、伴有神经系统症状、分化差、深度大于或等于2mm、ClarkIV级或V级，以及有淋巴血管侵犯。
H区或面罩区域（深粉红色区域）的任何基底或鳞状细胞癌都应认为是高风险恶性肿瘤。这包括中央面、眼睑、眉毛、眶周区域、鼻、唇（皮肤和红唇）、下巴、下颌、耳前/耳后皮肤/耳道、颞部和耳朵。
评判皮肤鳞状细胞癌高风险特征的两种肿瘤分期系统
AJCC分期系统（美国癌症联合委员会）
厚度2毫米
Clark分级≥4
侵犯神经
耳朵为原发灶
原发部位为非毛发的唇部
组织学分化差
BWH分期系统（医院）
肿瘤直径≥2cm
组织学分化差
神经周围浸润≥0.1mm
肿瘤侵犯超过脂肪层
这些分期系统可用于指导鳞状细胞癌病变的处理。
管理
低风险病变
一旦确诊了鳞状细胞癌/基底细胞癌病变，并明确了风险程度（低风险或高风险0，就可以进行治疗。对于低风险的基底细胞癌和鳞状细胞癌，首选手术切除，对切除标本的边缘进行评估。美国综合癌症网络建议的基底细胞癌切除边缘为4mm，鳞状细胞癌为4至6mm。对于原发的低风险病灶，并不需要采用Mohs显微外科手术，主要是因为成本加大，时间比较长。若按上述标准进行切除，边缘阴性者，基底细胞癌的5年无癌存活率为95％至98％，鳞状细胞癌为92％。
鼻翼BCC，设计双叶瓣修复
对于低风险的基底细胞癌和鳞癌，还可以采用电切、刮除以及放射治疗。但电切和刮除破坏了肿瘤标本，不能进行病理检查，也就不能进行组织学边缘评估。并且伤口不是一期缝合，而是靠组织自身二期愈合，往往会导致难看、色素减退的瘢痕，而且复发率也高。基于这些不确定性，这些方法要慎重选择。
鼻面沟BCC，设计三角易位皮瓣修复
放疗有长期的*性风险，60岁以上的非手术癌症患者可以选择放疗。放疗的慢性副作用包括皮炎、骨炎、软骨炎、脱发和皮肤/骨恶性肿瘤。放疗后基底细胞癌和鳞癌的5年复发率为5％至15％。放疗也可用于治疗非手术候选人的高风险非黑色素瘤皮肤癌，只不过其5年复发率上升至14％以上。除了作为主要治疗手段，放疗还可用作手术后边缘阳性和神经周围受累的肿瘤的辅助治疗。
左季肋部鳞癌，局部皮瓣修复，辅助放疗
对于浅表、低风险的非黑色素瘤性皮肤癌，例如原位鳞癌（博文病）或浅表基底细胞癌病变，可以考虑替代疗法。“表面的”或“浅的”非黑色素瘤性皮肤癌指的是病变局限于表皮和真皮乳头层内。这些病变可以采用局部涂药剂、光动力疗法或冷冻疗法。局部药剂有5-氟尿嘧啶和咪喹莫特，是通过抑制DNA合成和激活细胞介导的免疫应答来促进恶性皮肤细胞的凋亡，不过5年复发率在10％至16％之间，另外需要长时间多次治疗。
咪喹莫特霜
光动力疗法是先在病灶涂光敏剂如5-氨基乙酰丙酸（5-ALA），持续一段时间（4?20小时）。然后用可见光照（通常是红/蓝波长），光能激活光敏剂中的卟啉并产生活性氧物质，最终导致细胞死亡。光动力疗法的治愈率为72％?96％。不过，光动力疗法有持续性疼痛、慢性开放性伤口和色素沉着等的副作用，其耐受性较差。
肿瘤光动力治疗
冷冻是用-50°C的液氮重复冻融循环来局部破坏恶性皮肤细胞。五年复发率从1％到20％不等。冷冻疗法快速且经济有效，通常不需要局部麻醉，但可导致长期水肿、神经性疼痛，以及继发性瘢痕和色素沉着等不良美容结果。
冷冻治疗
所以，手术切除仍然是低风险非黑色素瘤性皮肤癌的首选治疗方法，与所有非手术治疗方案相比具有更高的治愈率。非手术治疗仅适用于手术不良者、特殊解剖部位不适合手术者及强烈不接受手术者。
左鼻唇沟BCC，皮下蒂风筝皮瓣修复
高风险病变
对于明确为高风险肿瘤的非黑色素瘤性皮肤癌，治疗的金标准是莫氏显微外科手术。它需要对切缘进行反复的病理切片观察，以确保切缘阴性，无疑要花费更多的时间和金钱。在国内，医生们临床任务量大，讲效率，降费用的要求，使得真正开展莫氏手术的单位极少。多半是设计切缘更宽，离肉眼的肿瘤边缘10mm以上，术后常规病理切片观察切缘。
BCC复发，扩大切除，推进皮瓣修复
阳性切缘、复发和晚期疾病
如果切除后的标本病理检查显示边缘阳性，还可见癌细胞，则还需要处理。处理方法取决于是低风险还是高风险病灶。一般都需要再次切除并进行病理检查评估。个别躯干和四肢的低风险病变也可直接进行放射治疗。
低风险和高风险基底细胞癌（BCC）和鳞状细胞癌（SCC）切除后边缘阳性患者的管理。如果边缘阳性而不准备再次手术者，无论是低风险还是高风险病变，都要做放疗（RT）。SE：标准手术切除+术后边缘评估;MMS：Mohs显微外科手术;HPIs：hedgehog途径抑制剂。
对于没有远处疾病迹象的局部复发，这些病变被归类为“高风险”，应根据上述指南进行切除（见高风险病变部分）。对于有淋巴结和远处转移者，就需要根据多学科肿瘤的建议进行辅助治疗。比如有周围神经/大神经受累和侵犯腮腺（在鳞状细胞癌中更常见）时，也应如此。辅助治疗包括放疗、化疗（针对鳞癌）和hedgehog途径抑制剂（针结基底细胞癌）。对局部晚期鳞癌患者进行全身化疗还是有积极作用的。目前不建议对基底细胞癌晚期病例进行化疗。对于复发性非黑色素瘤皮肤癌的实体器官移植受者，应减少免疫抑制药物的剂量或考虑药物变化。
Hedgehog途径抑制剂，包括维莫德吉（vismodegib）和索尼吉布（sonidegib），均由FDA批准用于局部晚期和转移性基底细胞癌的治疗。Hedgehog通路抑制剂靶向hedgehog通路，在正常生理条件下，该通路负责正常细胞的分化。皮肤恶性肿瘤中，该途径可以被病理性激活，单独导致不受控制的上皮增殖。对于高风险鳞状细胞癌患者，可对其前哨淋巴结进行定位检查。
维莫德吉
预防性护理和随访
预防非黑色素瘤皮肤癌的最有效措施是防晒。每日均使用防晒剂已被证明可以减少新的光化性角化病形成（OR，0.6），使自发性光化性角化病缓解（OR，1.5），并降低鳞状细胞癌的发病率。
基底细胞癌和鳞状细胞癌的预防措施
预防措施
优点和缺点（prosandcons）
防晒
避免正午的太阳（10AM-4PM）
Pro：新AK形成减少60％
防护服（长袖衬衫，裤子，宽边帽，太阳镜）
Pro：AK自发缓解1.5倍
防晒霜（SPF15或更高，广谱UVA/UVB），在晒前15分钟涂在所有暴露部位的皮肤，每2h重新涂抹一次
Pro：SCC风险降低61％
避免晒黑SPA
Pro：SCC形成风险降低67％
口服维甲酸（适用于高危患者）
Pro：SCC形成减少16-42％；Con：副作用;致畸作用
口服烟酰胺/维生素B3
Pro：BCC/SCC形成减少高达30％;副作用少，孕期安全
随访
前2年每3-12个月
专业：监测复发情况;加强对防晒和自我/伴侣皮肤检查的教育
每二年每6-12个月一次，然后每年一次
口服类视*醇（例如阿维A，异维A酸）也可以预防光化性角化病和鳞状细胞癌。通过逆转表皮/真皮层的光化学损伤，这些维生素A衍生物可有效抑制光化性角化病和鳞状细胞癌的发展。终身使用目前推荐用于高危患者，对于有多种或高风险非黑色素瘤皮肤癌、遗传性疾病（如色素性干皮病），移植受者和银屑病患者的高风险患者，可以终生使用。不过，口服类视*醇有副作用，应该极其谨慎地使用，特别是对于育龄妇女，由于它们有致畸作用。
口服烟酰胺（维生素B3）也已被证明可有效减少鳞状细胞癌和基底细胞癌的发展。烟酰胺是烟酰胺腺嘌呤二核苷酸和三磷酸腺苷的前体，可逆转紫外线诱导的DNA损伤。对于非黑色素瘤皮肤癌高风险患者，应推荐这种非处方药（mg，一日2次）。烟酰胺是一种必需的营养素，以适当的剂量服用时，副作用很小，并且在怀孕期间使用也是安全的。
重建技术
一旦鳞状细胞癌或基底细胞癌病灶被切除，就需要对切除后的缺损进行重建。根据病变是低风险还是高风险，重建技术会有所不同。
对于低风险的非黑色素瘤皮肤癌病变，多选择立即重建。根据缺损的大小和周围组织的顺应性，可直接线性缝合、局部皮瓣重排转移或植皮修复。
鼻背BCC，局部易位皮瓣修复
对于高风险病变，应该推迟进行复杂的修复，直到病理结果明确了清晰的边缘结果。修复技术可采用局部皮瓣重排转移。因为高风险病变往往需要皮瓣组织转位，组织要进行重排，这种组织重排和转位改变了组织形貌，改变了残留肿瘤所在的位置。如果边缘为阳性，需要再次扩大切除时，早先的修复会妨碍再次的手术。
鼻部BCC，植皮修复
在皮肤癌进行切除术后，很多情况下的复杂创面往往都需要整形外科医生才能修复，因为这些创面往往需要采用有难度的皮瓣技术修复。而且通常这些患者很复杂，往往有多种合并症和常用了抗凝药物。这里不谈具体的技术，因为太多，但有几个一般原则适用于大多数缺陷。面颊、唇和前额等区域的病灶切除后可以直接拉拢缝合，老年人的这些区域往往很松弛，缺损可以比较容易的闭合，且往往不会引起周围组织的变形。对于延迟修复的创面，可采用组织工程产品或生物敷料暂时覆盖，这些产品非常有用，可作为初始切除和确定性手术之间的“桥梁”。
重建具有稀疏骨膜覆盖的大型头皮缺损（上左），用网状Integra双层敷料覆盖（上右，下左）。一旦形成适当的肉芽组织（通常3至5周），即可植皮（下中和下右）。
以往针对头部、颈部的创面做过很多具有挑战性的修复重建。大多数下唇病变，甚至包括高达50％的下唇病变，都可以通过线性闭合修复，而不会破坏口腔功能或导致唇外翻。较大的缺陷需要更复杂的重建（如Abbe瓣和Karapandzic瓣等）。
头皮的重建要考虑几个因素：骨膜是否存在、面积大小、是要求简单覆盖还是毛发覆盖。对于具有稀疏或间歇性骨膜覆盖的大的头皮缺损（高达12-18cm），如果患者不能承受显微外科皮瓣移植，也可考虑网状人工真皮双层伤口敷料（图5）。这种生物敷料彻底改变并简化了头皮重建。如果骨膜很少甚至完全缺失，则可以做颅骨外板钻孔至点状出血，以优化双层敷料的覆盖。一旦形成适当的肉芽组织（通常在3至5周），就可以进行植皮修复。
颅顶鳞癌术后复发，背阔肌皮瓣游离移植修复
对于大而复杂的鼻部缺损，前额皮瓣是重建的金标准（图6和补充数字内容1）。不管是半鼻再造还是全鼻再造，通过皮瓣和软骨，提供外部覆盖、鼻腔内的衬里和软骨支架，可以得到很理想的修复。额部皮瓣无论采用何种形式，其血运都非常良好，其颜色与鼻部皮肤非常匹配，而且额部供区痕迹不明显。只不过这个方法需要分期进行，不能一蹴而就。
鼻背BCC，滑车上动脉岛状皮瓣修复
对于面颊部不能直接闭合的大缺损（2cm），可考虑颈部推进皮瓣。如Mustardé，Blascowicz，Esser皮瓣等，皮瓣解剖平面可以是皮下、SMAS下或肌肉下。
鼻面部BCC，推进皮瓣+鼻唇沟皮瓣修复
随着皮肤恶性肿瘤发病率的上升，整形外科医生必须对基底细胞癌和鳞状细胞癌的预防、诊断、分期和治疗有所了解。防晒是预防非黑色素瘤皮肤癌的最重要措施。在非黑色素瘤皮肤癌治疗的基础上，要辨别病变是低风险还是高风险。对于高风险病变的检查、治疗和随访护理应该更加积极，以防止复发和延长生存期。
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇