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治疗新药不断涌现，但皮肤科医生应牢记足量足疗程外用激素的作用。特应性皮炎（AD）是一种慢性瘙痒性炎症性皮肤病，最常发生于儿童，约见于全球5%-20%的儿童，不过也可累及成人。上海交通大医院姚志荣教授分享了特应性皮炎（AD）在诊疗过程中的问题，一起来看。图1.姚志荣教授的专题发言（来自会议直播）AD是一种慢性、复发性、剧烈瘙痒的炎症性皮肤病。根据世界卫生组织（WHO）的报道，AD位列皮肤疾病负担的第一位，因此AD在诊疗过程中的问题不容忽视。姚志荣教授的分享分为以下4个部分的内容：AD诊断问题、健康教育的误区、顽固难治性AD的原因分析和对策以及如何防止AD反复的建议。1
AD现存的诊断问题和标准1）我国AD的诊断现状：漏诊和误诊的情况多在我们国家的教科书和临床实践中，湿疹和特应性皮炎通常作为两个疾病。但事实上，我国诊断的湿疹，就是临床表现轻微或形态、部位不典型的AD。不仅如此，AD因为不同阶段的表现形式不同，在我国会被诊断为不同疾病。譬如婴儿脂溢性皮炎（ISD）实际上是AD的早期表现。我国大多皮肤科医生都容易忽视早期、轻微型AD患者。除轻微型AD容易被忽视外，不典型AD也经常被漏诊。众所周知，AD的典型临床表现是对称性的屈侧皮炎，这是十分标志性的临床表现，只要出现，即可诊断。但实际在临床情况中，AD患者的临床表现非常多样，包括眼睑湿疹、口角唇炎、手尖湿疹、单侧阴唇湿疹等等，无论部位和形态都不典型。图2.AD临床表现的多样性（来自会议直播）2）AD与接触性皮炎（ACD）伴发的情况普遍研究表明，AD患者更容易发生ACD，有30%的AD患者会发生至少一种的ACD。尤其如果对镍金属过敏几乎标志着AD，在临床接诊过程中，斑贴实验有诊断ACD，但是并不能排除AD，这是临床医生需要特别注意的。3）诊断标准姚志荣教授总结道，目前尚没有统一的、适用于各国或各年龄段的诊断标准。至少在AD领域，诊断标准其实是研究可重复性的基础，但是并不是疾病诊断的全部。我们不能没有诊断标准，但是各位皮肤科医生亦不能迷信标准。目前国内一共有3大诊断标准，有中国婴儿AD诊断标准、儿童AD诊断标准以及青少年及成人标准。图3.中国婴儿AD诊断标准（来自会议直播）图4.中国儿童AD诊断标准（来自会议直播）图5.中国青少年与成人AD诊断标准（来自会议直播）其中，新出台的中国婴儿标准和中国儿童标准在世界上获得了极高的评价。为了验证中国儿童标准的效能，姚志荣教医院合作，进行了一项囊括多中心、各个年龄段的AD患者的回顾性研究，分别在灵敏度、特异度和综合约登指数方面进行了横向和纵向的比较。图6.关于中国儿童AD标准效能的比较（来自会议直播）研究发现，中国儿童标准有相对较高的灵敏度和稍低于其他标准的特异度。综合来看，诊断效度是优于其他的标准的。不仅如此，该优势医院本身，也不仅适用于其他年龄段患者的诊断。在第一部分的最后，姚志荣教授再次强调，临床医生要正确理解和灵活地使用诊断标准，否则很容易出现漏诊和误诊。在他展示的4个例子中，患儿完全符合AD诊断标准，实际的却并不是AD患儿。下图从左到右的疾病分别为Netherton综合征、无丙种球蛋白血症、高IgE血症和高嗜酸粒细胞增多综合征。图7.符合AD的诊断标准而不是AD的疾病（来自会议直播）2
我国现存的三点健康教育方面的误区。1）皮肤清洁与沐浴露使用的问题部分AD患者和部分医生依然认为AD因为皮肤屏障的损坏所以应该减少清洁次数而且不应该使用任何皮肤清洁用品。这是十分错误的理念，多国指南都指出AD患者更要注意定期的皮肤清洁，沐浴露对AD患者的病情可以起到保护作用。2）润肤剂的使用问题润肤剂应作为AD日常护理的基础，可起到保护皮肤屏障、防止环境诱因刺激、减少水分流失等功效。新生儿早期常规使用润肤剂还可以预防AD的发作。此外，润肤剂和局部激素药膏的联合使用可以增强激素疗效，并显著减少激素用量。针对前两个问题，姚志荣教授及其团队分别开展了一项横断面和一项前瞻性的临床研究。图8.与沐浴露和润肤剂相关的一项横断面研究（来自会议直播）图9.与沐浴露使用频率对于AD病情影响的一次前瞻性研究（来自会议直播）3
顽固性AD的治疗方案1）检查激素的用量目前部分我国AD患者依然对激素的使用有误解，过度着眼于激素的副作用，而使用低强度的激素，或者不按医嘱用药，提前停用激素。有一部分所谓“顽固性”AD患者，其实就是外用激素的强度不够，疗程不足。下图为姚志荣教授的两位“顽固性AD”患者在足量足期的使用激素前后的对比情况。图10.足量足期使用外用激素前后对比图（来自会议直播）2）询问患者的皮肤清洁习惯。长期不进行皮肤清洁而导致的细菌感染反而会使病情反复和恶化。应首先保证规律的使用沐浴露清洁皮肤，若确诊皮肤感染，应首先考虑局部外用消*剂，而不是使用抗生素进行系统性治疗。姚志荣教授同时指出，不推荐长期外用抗生素，因为会存在耐药和过敏的风险。图11.清洗沐浴，头孢呋辛0.BID治疗一周前后对比图（来自会议直播）3）检查头颈部AD与马拉色菌定植的情况约有79%的儿童和50%的成人AD累计头颈部，常被称为头颈部皮炎（head-and-neckdermatitis），患者可表现为严重的鳞屑脱落，治疗方法为原有治疗的基础上加伊曲康唑的治疗，疗程为2周。4）使用丙种球蛋白疗法若以上治疗方案均适用且无效，应考虑检测患者体内的IgE的水平，若为IgE水平显著增高的患者，使用丙种球蛋白可能会有不错疗效。下图为一位8岁的顽固型AD患者，IgE水平为U/L，加用IVIG治疗3次（1g/kg）后，效果明显。图12.加用IVIG治疗3次（1g/kg），4周前后对比图（来自会议直播）最后姚志荣教授简要提及了利多卡因静脉滴注、环孢霉素、度普利尤单抗、JAK抑制剂和光疗等方法。4
如何防止AD反复首先，要重视基础抗炎治疗，不能使用润肤剂进行替代。润肤剂的主要作用是防止新皮疹的发生，若单纯使用润肤剂，不仅不能抗炎，反而容易增加感染的风险。但是基础治疗也不能夸大，与润肤剂合用确实可以有更好效果。其次是避免对激素的恐惧，如前所述，激素强度不够，治疗时间不足，减量过快是目前AD治疗面临的主要风险。皮损严重时，持续的弱效外用激素被吸收之后会变成体内强效激素，对身体的副作用反而更大。足量之外，还要避免过早地进入主动维持阶段。姚志荣教授强调道，不仅是要等到“皮疹肉眼不可见”，还要等到“皮疹不可触及”时，才能进入主动维持阶段。最后，医生和患者都应该对于“明显好转”的状态保持警惕。因为皮疹明显好转容易使双方都产生松懈和侥幸心理，提前减药或停药，恰恰是这种情况非常容易导致病情反复。姚志荣教授指出，消除最后的皮损，是防止反复的重要条件。5
总结姚志荣教授总结道，在AD的认知方面，近几年我国有了很大进步，但是仍然面对传统观念、教材更新等阻碍。在诊疗方面，治疗新药不断涌现，但皮肤科医生应牢记足量足疗程外用激素的作用。在临床研究方面，希望医生和科研人员以问题和需求为导向，期待更多高质量的多中心研究出现。本文来源：医学界皮肤频道本文作者：钟楚雯本文审核：唐教清责任编辑：穆弦版权申明本文原创如需转载请联系授权-End-在看点一下预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇